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中医书友会第1928期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：鼻炎是一个生活中常见的疾病，虽不是大毛病，但却反复难治，大大的降低生活质量。《伤寒杂病论》中鼻塞流涕并不作为主要症状，仅少数条文中有提及，如桂枝汤的“鼻鸣干呕”、葶苈大枣泻肺汤的“鼻塞清涕出”等等，即便我们都知道中医讲求辨证论治，但仍因此常常会对伤寒论方子治疗鼻炎的疗效产生怀疑。（编辑/千诚） 柴胡桂枝干姜汤治疗鼻炎医案二则 作者/黄晓明 谢佳谕 我们是本科四年级的学生，从大三开始花费大量时间学习《伤寒杂病论》，从中受益匪浅，大家相互交流探讨、互相督促，一年下来逐渐有些许收获，现各取柴胡桂枝干姜汤医案一则，一求各位老师前辈指正，二来作为自己成长道路上的印迹。 柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》的147条（宋本），此条条文较难理解，历代医家对其解释较为分歧，在此仅举刘渡舟先生与胡希恕先生的注解作为说明。刘老认为病机当为胆热脾寒，是少阳病兼里虚寒之证（少阳病有陷入阴证之转机），与大柴胡汤遥相对应，辨证要点当为口苦与大便溏；胡老认为此方是厥阴病的典型用方，治疗少阳病兼有津液亏虚、里虚寒的大便干结（阳微结）。两者在病机上的认识是比较相近的，皆为上热下寒，不同点为刘老认为大便溏，胡老认为大便硬，看似相反，实则也不难理解。我认为仲景对于大便情况并未提及，可能因为大便并不是主要的矛盾。脾寒自然有可能造成大便溏，但脾寒津液不化、津液不下也有可能造成大便干。另外在用药上，对于脾寒严重者，仅仅用干姜2钱似乎稍显不足，刘老对于大便溏者多加重干姜用量，而看胡老医案中的牡蛎用量多为3-5钱（原方仅用2钱），软坚润下力较佳，可能也是造成他俩认识上不同的原因。 虽然认识不同，但却都取得了卓越的疗效，两人的弟子不约而同的说此方是他们老师最常使用的方剂，亦可见此方适应症的广泛。 原文： 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 柴胡半斤，桂枝（去皮）三两，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎（熬）二两，甘草（炙）二两。 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三毫升，温服一毫升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。 注：现代剂量多以一钱（3g）代一两 柴胡桂枝干姜汤治疗鼻炎确实是偶然发现，索之文献也有用其治疗鼻窦炎头痛记载。我们一开始曾不详加辨证，皆投以柴胡桂枝干姜汤，但好坏各半。《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤条文下有“初服微烦”四字，我们观察下来是用柴胡桂枝干姜汤治疗鼻炎若出现头眩晕，或昏沉欲睡，或如醉酒等，常常有一剂知二剂已的速效，即“药弗暝眩，厥疾难瘳”，虽有头晕等症，并不会出现血压升高等情况，也能忍受，只需平卧休息片刻即可，或者在临睡前服药；如果不出现暝眩，往往毫无效果，此点也体现出中医辨证施治的重要。运用柴胡桂枝干姜汤有时需要见好就收，有时并不能够祛尽病邪，如果“效不更方”可能会使部分人鼻衄。干姜与桂枝（肉桂）同用，温燥之性异常，服后常令人口干难忍，所以当中栝楼牡蛎断不可少，如小青龙中芍药与五味子。当然，这都没有经过细细研究，加上我们水平实在有限，这些仅仅供各位前辈参考。 案一 谢某，男，25岁，学生、长跑运动员，台湾籍，身高170cm，体重60kg ，2018年9月17日初诊 主诉：反复鼻塞、鼻痒多年，加重1周 现病史：患者反复鼻塞、鼻痒、眼睛痒、晨起喷嚏多年，断续接受过中西医治疗（具体不明），效果不明显，一周前开始到广州求学，可能因为气候因素，诸症加重，故求诊治。 刻下：鼻塞但无鼻涕，鼻痒，时时拧鼻，眼睛痒，早晨起床会连续打4、5个喷嚏，平素胸闷，怕热，起床时口苦，稍微容易出汗，口渴喜冷饮，胃口不佳，神疲乏力，四肢沉重，大便粘、偏软，小便稍微有灼热感、色偏黄，舌体胖大，有齿痕，舌色淡红，舌面有裂纹，舌尖有少许点刺，苔薄白、分布不均，脉弦迟、重按无力。 处方： 柴胡24g 肉桂9g 干姜6g 天花粉12g 黄芩9g 牡蛎6g 炙甘草6g 淡竹叶6g 生地黄6g 5剂，水煎服，一天二次，饭后温服 服药后当天自述有如喝酒后的感觉。服完两剂后症状大幅改善。服完五剂后鼻塞，鼻痒，喷嚏，胸闷等症状痊愈，但仍然觉得累，四肢重，口渴欲饮，小便灼热，大便粘，嘱服五苓散，一周后诸证皆愈。后随访二个月未复发。舌象基本恢复正常。 1、本患者口苦，胸闷，脉弦为典型少阳证，然其尚兼有纳差，便软等脾虚症状，故选用柴胡桂枝干姜汤。虑其口渴严重，舌有裂纹，脉重按无力，津血亏虚较重，且中焦寒象不明显，故加入淡竹叶，生地清热凉血，补肾填精。 2、柴胡桂枝干姜汤原文的“小便不利，渴而不呕”在此患者身上都有表现出来，然服药无效，可见原文上所描述的情况应该是因为津液亡失所造成，而不同于五苓散的水壅津亏，是一个需要特别注意的辨证要点，若是于一诊时直接合上导赤散或者五苓散，应该可直接解决问题。 案二 杨某，男，49岁，商人，北京籍，身高170cm，体重70kg，2018年3月初诊 患过敏性鼻炎多年，发作则喷嚏流涕、目痒甚，遇寒加重，一年中唯有夏季炎热时有所缓解。曾服中西药物，中药则辛夷苍耳玉屏风之类，多不满意。现见鼻塞流涕，时时擤鼻，喷嚏频频，口苦，大便溏，小便调，夜寐不安，胃纳可。舌淡红，苔略腻。方用柴胡桂枝干姜汤原方。 处方： 柴胡24g 桂枝9g 黄芩9g 干姜6g 天花粉12g 牡蛎6g 炙甘草6g 7剂，水煎服 服药后眩晕，但血压并未升高，嘱咐但平卧休息。3剂之后大有改观，鼻涕已少，喷嚏仍有，7付尽后仅晨起需擤鼻一次。 按语： 治疗鼻炎的中药方剂很多，但鲜少看到运用柴胡类方，柴胡桂枝干姜汤并未使用传统意义上通鼻窍的药物如苍耳子辛夷等等，对于其疗效笔者也有过怀疑，但经由实践证明其疗效迅速可靠，且扶正祛邪兼具，不易复发（过敏性鼻炎者需远离过敏原），在此提供一个思路，抛砖引玉，欢迎各位老师前辈指教。 I 版权声明 |
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