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脊椎小关节紊乱（颈、胸、腰椎小关节紊乱）
脊椎小关节（关节突关节）紊乱，包括颈椎、胸椎和腰椎的小关节紊乱，是指脊柱因急性损伤、慢性劳损，或由于姿势不当而引起脊椎小关节的解剖位置异常，导致疼痛及脊柱功能失常所出现的一系列临床症候群。好发部位依次为颈椎小关节、腰椎小关节、胸椎小关节。本病多见于青壮年，男性多于女性。本病属中医学“骨错缝”范畴。本节以讨论脊柱关节突关节紊乱为主。 【应用解剖】 脊柱为三点承重关节，由椎体及两侧的关节突关节构成（图4-15）。椎体的主要功能是承重，凭借椎间盘及前、后纵韧带以维持人体的直立姿态势；脊柱小关节由上位椎体的下关节突与下位椎体的上关节突及关节囊构成，主要功能是稳定脊柱，引导脊柱运动的功能。脊柱前、后屈伸时，两侧的关节突关节须同步牵张或紧缩；脊柱左、右旋转时，两侧关节突关节须同步旋转；脊柱左、右侧屈时，两侧关节突关节须同步侧屈。当脊柱运动时，如两侧关节突关节不同步时，则导致关节交锁、滑膜嵌顿的发生。 1.颈椎关节突关节 颈椎关节突不明显，关节面平坦，近于水平位。寰枢椎之间以寰椎弓与齿状构成寰枢关节，因而没有关节突关节。颈椎的关节突较低，上关节面朝上偏于后方，下关节突朝下偏于前方，关节囊较松弛且可以滑动，横突之间缺乏横突韧带加强，稳定性较差。在外力作用下，上位椎体的下关节突易越过下位椎体的上关节突，形成小关节突背靠背的现象，即“交锁”状态。 2.胸椎关节突关节 胸椎后关节的关节面与水平面几乎垂直，呈冠状位排列，有强大的韧带及肋椎关节支持，稳定性较强，不易发生脱位。整个胸椎的运动前屈50°，后仰55°，侧屈100°，旋转40°，因此胸椎关节突关节以侧屈为主。 3.腰椎关节突关节 由椎弓根之间上下关节突形成的脊椎后关节连接，椎间盘和后关节既是脊柱的三个支撑点，又是脊柱运动的基础。第1腰椎至第5腰椎的上关节突互为直角，其排列为半额状位及半矢状位，其横切面近似弧形，伸屈、侧屈及旋转均较灵活。第5腰椎与第1腰椎关节面成为介于冠状和矢状之间的斜位，由直立面渐变为水平面，有利于腰椎的屈伸和旋转运动。腰椎关节突关节的主要功能是稳定脊柱，引导和维持脊柱在一定范围内的运动方向。 脊柱体表骨性标志示意图 【病因病机】 1.急性外伤 多因持物扭转或撞击等外力作用于小关节，引起颈、腰、背部肌肉捩伤或脊柱小关节错缝、滑膜崁顿，从而破坏了脊柱的力平衡和脊柱运动的协调性。由于损伤刺激感觉神经末梢而引起疼痛，并反射性地引起局部肌肉痉挛，肌肉痉挛又加重关节解剖位置改变，发生交锁或扭转，进而疼痛、活动受限更明显。长期的交锁及各种炎性反应的刺激均可导致小关节粘连而影响正常功能，也可引起整个脊柱力学的改变。 2.慢性劳损 无明显外伤史，长期在不协调姿势下工作、学习，使脊背部软组织经常处于过度收缩、牵拉、扭转而发生慢性劳损。由于软组织的痉挛，引起脊椎关节的力学不平衡，而致胸椎后关节发生错位。 3.其他因素 外伤后未经及时治疗，风寒湿邪侵入背膂部的经络、肌肉，导致肌肉痉挛，气滞血瘀，日久脊椎的内外平衡失调，后关节发生错位。 中医认为，脊为督脉和足太阳经脉所过，经筋所循，络结汇聚，脏腑之维系，运动之枢纽。凡姿势不良或突然改变体位，闪挫、扭旋撞击，伤及腰脊，筋络受损，或筋节劳损，气滞血瘀，筋拘节错，致使疼痛剧烈，行动牵掣，发为本病。 【诊断】 1.症状 （1）颈椎小关节紊乱 有长期低头工作的劳损史，或有颈部过度前屈、过度扭转的外伤史；起病较急，颈项强直，疼痛，活动受限，有的患者可出现头昏、视物不清、眼震、面部麻木等头颈综合征。 （2）胸椎小关节紊乱 多数在突然外力作用下有过度前屈或后伸肩背运动的受伤史。伤后即出现胸背疼痛，有背负重物之感，甚则牵掣肩背作痛，俯仰转侧困难，常固定于某一体位，不能随意转侧，疼痛随脊柱运动增强而加重，有胸闷憋气、屏气呼吸。部分患者可出现脊柱水平面有关脏腑反射性疼痛；刺激肋间神经则引起肋间神经痛。 （3）腰椎小关节紊乱 均有腰部扭挫、闪伤病史，随即发生剧烈腰痛，表情痛苦，不敢活动，惧怕别人搬动。全部腰肌处于紧张僵硬状态，腰部活动功能几乎完全丧失。 2.体征 （1）颈椎小关节紊乱 ①病变颈椎棘突的一侧隆起或偏歪，脊柱病变节段关节突关节偏突。②触诊可有颈椎侧弯，颈部活动受限，偏突关节突关节处有固定压痛点。③颈部可触及条索状筋结。 （2）胸椎小关节紊乱 ①脊柱病变节段可触及偏歪的棘突。②脊柱病变节段小关节处有明显压痛，多数为一侧，少数为两侧。③根据病变节段的不同，菱形肌、斜方肌可呈条索状痉挛，亦有明显压痛。④多数无明显障碍，少数可因疼痛导致前屈或转侧时活动幅度减小，牵拉疼痛。 （3）腰椎小关节紊乱 ①呈僵直屈曲的被动体位，腰部正常生理弧度改变，站、坐和过伸活动时疼痛加剧。②两侧骶棘肌明显痉挛，重者可引起两侧臀部肌肉痉挛。③滑膜嵌顿的后关节和相应椎间隙有明显压痛，一般无放射痛。④棘突无明显偏歪，严重疼痛可见保护性脊柱侧凸畸形。⑤腰部肌肉紧张、僵硬，各方向活动均受限，尤以后伸活动障碍最为明显。 3.辅助检查 X线检查可排除骨折及其他骨质病变。严重者可见脊柱侧弯、生理弧度变直、棘突偏歪、两侧后关节不对称、椎间隙左右宽窄不等。 颈椎生理弧度变直 双突症、双边影示意图 【鉴别诊断】 1.落枕 主要损伤颈项部的肌肉韧带，临床表现以晨起颈项强痛为特征，无棘突偏歪。 2.肋间神经痛 疼痛沿肋间神经分布区出现，疼痛多为针刺样、刀割样，疼痛多为走窜，时发时止，伴有胸部挫伤。 3.棘上韧带损伤 腰部疼痛，尤以前屈时疼痛更甚，后仰时可减轻，腰部活动明显受限，尤以前屈及旋转受限为明显。在韧带损伤处有明显压痛、叩击痛，可触及局部有凹陷感或条索状结节。 【治疗】 1.治疗原则 舒筋活血，解痉止痛，理筋整复。 2.手法 法、一指禅推法、按法、揉法、弹拨法、扳法、整复手法等。 3.取穴与部位 阿是穴、华佗夹脊、膀胱经等部位。 4.操作 （1）颈椎小关节紊乱 ①患者取坐位，医者用一指禅推法、按揉法在督脉线、华佗夹脊颈段线往返操作，并重点按揉阿是穴，手法宜轻柔，时间约8分钟，以舒筋活血，通络止痛。②继上势，医者用法在颈肩、项背部往返操作，并弹拨项背部条索状筋结，以患者能忍受为度，时间约5分钟，以舒筋通络，活血止痛。③继上势，患者颈椎前屈位，用旋转提颈法操作。医者以一手按关节突关节偏突处固定，另一手托住其下颌部向患侧旋转至有阻力时，用顿力向上提颈，以整复关节突关节偏突。左、右各操作1次。 （2）胸椎小关节紊乱 ①患者取俯卧位，医者用法、按法、揉法在胸背部交替操作，取阿是穴进行重点治疗，手法宜轻柔缓和，时间约8分钟，以舒筋活血，解痉止痛。②继上势，医者沿脊柱两侧竖脊肌用按揉法、弹拨法操作，以患者能忍受为度，时间约5分钟，以理筋止痛。③继上势，用胸椎错动整复法操作。医者两手掌分别置于棘突两旁的华佗夹脊胸段，近身侧用小鱼际，另一侧用大鱼际用力下压；再用力向两侧撑开，沿脊柱方向做相反方向的错动整复，以整复关节突关节偏突，可在整个胸椎整复1遍。④患者取站立位，用抱颈提胸法操作。患者屈颈位，双手十指相扣置于颈项部，两肘置于胸前，医者立于患者背后，以胸部紧贴其背部，双手抱紧患者两肘部，用顿力瞬间提升胸椎，使患者双足离地，以整复关节突关节偏突。 （3）腰椎小关节紊乱 ①患者取俯卧位，医者用按揉法、法在患者腰骶部治疗，手法宜深沉缓和，时间约8分钟，以舒筋活血，解痉止痛。②继上势，医者根据关节错缝相应节段，在压痛明显处用按揉法操作，手法先轻柔，后逐渐深沉加重，以患者能忍受为度，时间约5分钟，以理筋止痛。③患者取侧卧位，用腰椎分段斜扳法操作。患者侧卧，伸下腿、屈上腿，医者一手按于其肩前部，另一手肘部按于其臀部，对关节突关节偏突位于上腰段的，按压肩的手固定不动，按压臀部的肘部用力，使扭转力作用于上腰段；对关节突关节偏突位于下腰段的，按压臀部的肘固定不动，按压肩部的手用力推动，使扭转力作用于下腰段；对关节突关节偏突位于中腰段的，按压臀部和推扳肩部两手同时用力，使扭转力作用于中腰段，以整复关节突关节偏突。左、右各扳1次。 【注意事项】 1.脊柱小关节紊乱是目前临床常见病、多发病，临证时应把握精准的定位原则，尤其是胸椎小关节紊乱可引起脏腑症状和肋间神经痛，临床应注意诊断与鉴别诊断。 2.引起脊柱小关节紊乱症状的基本病因是关节突关节错位（缝），因此纠正错位（缝）是关键。因不去，则症难消。 3.纠正脊柱小关节紊乱的整复手法要有针对性、实效性。颈椎旋转提颈法避免了传统旋转复位法的潜在风险，具有安全性高、防复发的优点；胸椎抱颈提胸法利用物理学失重原理，具有安全、有效、速效、成功率高的优点；腰椎分段斜扳法有使扭转作用力点更明确、疗效更确切的优点。 4.整复成功后，患者在2～3天内不宜做重体力劳动或过度脊柱旋转活动。 |
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