怎么让胰腺炎患者“饮食”

急性胰腺炎是临床常见的急症，尤其是重症胰腺炎，起病凶险，病死率高，是一个需要多学科综合治疗的疾病。

 

轻度胰腺炎的临床症状比较隐秘，可仅有腹痛或伴腹部压痛；中度胰腺炎可伴有腹胀、腹部膨隆、发热等；而重症胰腺炎可有口唇紫绀、四肢湿冷、皮肤花斑、腹腔高压、尿量减少：以及Grey-Turner征、Cullen征、腹膜刺激征三联征，甚至出现意识模糊或胰性脑病。

治疗原则

1.禁食和减压：减少胰液的分泌，减少胃酸的刺激及减轻肠胀气和肠麻痹，在重症胰腺炎中，只要腹痛缓解，血清淀粉酶接近正常，没有其他并发症就可以进食。

通常来说，轻度胰腺炎禁食2~5天后能恢复进食，对于有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。患者腹胀减轻或消失、肠动力恢复或部分恢复时可考虑停止胃肠减压。

 

2.早期液体复苏：重症一经诊断，应立即进行体液复苏，通常建议第一个24小时输注的液体总量占发病72小时输液总量的33.3%。输液种类：胶体、平衡液或生理盐水。液体复苏的目标是使患者平均动脉压达到65~85mmHg，心率＜120次/分，血乳酸显著下降，每小时尿量＞1ml/kg，红细胞压积下降到30%~35%，全身的炎症反应消失也是液体复苏成功的标志。

 

3.呼吸功能支持：重症并发急性肺损伤时可给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，要动态监测患者血气分析结果，当进展至ARDS时，可予有创机械通气。

 

4.肾功能支持：重症伴急性肾功能衰竭时，经积极液体复苏后，持续12小时每小时尿量＜0.5ml/kg，可予连续肾脏替代疗法（CRRT）。

 

5.腹腔高压的处理

1）非手术处理：降低空腔脏器容量，必要时行内镜降压；扩张腹壁，充分镇静镇痛以降低腹壁肌肉张力，必要时行神经肌肉阻滞，经皮腹腔穿刺置管引流腹腔积液。

2）ICU处理：密切监测腹腔内压，腹腔灌注压和器官功能变化；限制液体输入；及早应用升压药，有利于限制液体，维持液体和腹腔灌注压；监测机械通气压力参数变化，根据腹内压的变化调整参数。

营养治疗

肠外营养：

急性胰腺炎早期实施肠外营养是必要的，以补偿机体在高分解代谢状态下不必要的损伤。补充足够的能量和必需的蛋白质能够有效阻止蛋白质分解，减少体内蛋白质的消耗，纠正负氮平衡，修复损伤组织和合成蛋白质。

目前推荐每日的蛋白质摄入量在1.3~2g/kg。氨基酸溶液是目前临床上主要的蛋白质供给方式。急性重症胰腺炎患者肠外营养制剂首选葡糖糖和脂肪乳制剂的双能源，在每日总能量中葡萄糖占50%~60%，脂肪乳占25%~35%（尽量选用中链脂肪乳制剂）。

 

肠内营养：

以往，重症患需接受7天以上的肠外营养，待病情趋于缓解，再考虑实施肠内营养，而最新的调查研究却表明，急性重症胰腺炎患者尽早服用肠内营养，更有利于预后。

重症患者肠内营养的实施时间是关键，还有就是输注部位和制剂的选择。最近的研究表明，在发病第3天开始补充肠内营养可能是有益的。重症患者的肠内营养多应用鼻胃管或鼻空肠管途径进行。

 

胃肠道对食物引起的分泌、消化、吸收过程极为复杂。肠内营养对胰腺的刺激程度取决于营养物质进入胃肠道的部位。经口喂食增加胰腺分泌是头相、胃相和肠相三个水平均受刺激的结果。每一水平均有多种因素参与，包括迷走刺激、化学刺激和激素刺激。

喂养部位在胃肠道的越远端，参与的因素和刺激的程度就越少。对胰腺刺激最小的是空肠。故对急性胰腺炎手术的患者，要考虑空肠造瘘的必要性。而在鼻胃管和鼻空肠管的选择上，最新研究发现，两者对胰腺的刺激相差不大，所以两者皆可。

 

肠内营养制剂的种类

1.整蛋白型制剂：以高分子形式提供整蛋白、脂肪和碳水化合物。口味好，渗透浓度低，适用于有消化能力者；

2.组件膳型制剂：以单种营养成分为主，可根据需要将之增添于其他肠内营养制剂中，以强调或强化某一组件成分；

3.要素膳和半要素膳型制剂：由氨基酸或短肽组成，特点是无渣或低渣，无需消化功能就能吸收，含有维生素、无机盐和微量元素、不含乳糖，口感较差。

 

在患者状况开始稳定、肠蠕动恢复初期，可选择对胰腺分泌刺激最小的要素膳和半要素膳型肠内营养制剂。随着消化功能的逐步恢复，调换为半消化状态或者整蛋白肠内营养制剂。急性胰腺炎时，部分患者对脂肪的消化程度有一定的障碍，可选用低脂或者含中链脂肪酸（MCT）的肠内营养制剂。

 

应用方法：

使用肠内营养前1~2天，可先经喂养管滴注生理盐水500~1000ml/天。让胃肠道有一段适应的时间，同时促使肠道中残渣、细菌和粪便等排出。

1）肠内营养的浓度从0.5kal/ml开始，在5~7天内逐步增加肠内营养制剂浓度到1~1.5kcal/ml；

2）先从500~1000ml/d开始，在一周内肠内营养制剂增加至全量（25kcal/kg），所需能量全部由肠内营养供给。

3）肠内营养输注速度从20ml/h开始，以后逐步增加，直到把输注速度增加至100~120ml/h维持，推荐使用加温器和输液泵。