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张炳厚，全国名老中医，全国第一批中医药传承博士后合作导师，首都医科大学附属北京中医院肾病科(国家中医药管理局肾病重点专科)学术带头人，教授、主任医师，历任北京中医管理局局长、北京中医药学会会长、北京同仁堂中医医院名誉院长。张老师从医50余年，谙熟中医经典，博览古今医籍，刻苦钻研医术，临床经验丰富，形成了以“脏腑辨证”为核心的辨证论治规律，在治则治法上提出“顺其性即为补”、“补其正即为顺”的观点；方剂使用执简驭繁，擅用类方，选方新颖；用药方面，君臣佐使配伍有序，轻重缓急主次分明，擅用活血化瘀、涤痰滚痰药，尤其重视引经药的使用，临证时效如桴鼓，被誉为“医林怪杰”。
张老师认为¨J，临证治疗疾病，确定疾病病位十分重要。疾病在人体中发病部位非常广泛，可发于五脏六腑之某一脏腑，也可发于经络，或发于里，或发于表，或上或下，或七窍九道。欲治某处之病，必须使药力达到病所，才能取得良效。方剂中载诸药达病所之药称为使药，也就是引经药。 诚如清·尤在泾《医学读书记》云：“兵无向导，则不达贼境，药无引使，则不通病所。”清·杨维仁《医学阶梯》载：“汤之有引，如舟之有楫。”清·张睿《药引论》明确指出：“古今汤方莫尽，药引无穷，临机取用，各有所宜。”均说明了应用引经药的重要性和广泛性。兹将张老师运用引经药经验介绍如下。 1单昧药引经 1．1脏腑经络常用引经药张老师认为，每味中药均有其归经，而其中有些药物归经特别侧重或集中于某脏腑或某经，即对某脏腑或经络有高度的选择性和特殊的亲和作用，引经药往往取用这些归经专注于某一部位之品。张老师广泛参考古今医籍，经过长期临床观察，总结出以下脏腑经络常用引经药。 肝：柴胡、地龙； 胆：青皮； 心：石菖蒲、灯心草； 小肠：黄柏； 脾：茯苓； 胃：石膏； 肺：桔梗、杏仁； 大肠：白芷； 肾：蒺藜、鬼箭羽； 膀胱：滑石； 心包：钩藤； 三焦：连翘。 头：川芎； 腰：桑寄生； 命门：补骨脂； 丹田：砂仁。 上肢：桂枝； 下肢：牛膝。 督脉：鹿角类； 任脉：龟版或王不留行； 冲脉：木香； 带脉：川续断。 胞宫：童便； 尿道：甘草梢。 太阳经：羌活； 阳明经：白芷或葛根； 少阳经：柴胡； 厥阴经：吴茱萸或藁本。 1．2疼痛常用引经药张老师擅治痛证，形成了系统的理论体系，研究出系列治痛方药，从痛证的辨证到治疗，均有独到之处，被誉为“治痛名家”。在痛证的治疗中，张老师尤其善用虫类药和引经药，对不同的疼痛部位、不同的疼痛性质，都有相应的引经药。 全头疼痛：川芎；前额痛：白芷、藁本；两侧头痛：蔓荆子；后头痛：羌活。瘀血跳痛：三七粉、制水蛭；肝阳胀痛：天麻、钩藤、生石决明、决明子。痛处发凉：炙麻黄；痛处发热：生石膏。一般头痛：全蝎、蜈蚣、茶叶(清茶或花茶)；剧烈头痛：蕲蛇。后背疼痛：白芷、鹿角(镑)；骶骨疼痛：菟丝子；尾骨疼痛：狗脊；足跟疼痛：桑寄生。胁及少腹痛：炒川楝子；少腹抽痛：白芍药、炙甘草、木瓜、青皮。腰僵木痛：穿山龙、石见穿；周身肌肉痛：白鲜皮；肌肉、风湿痛：鱼腥草。 1．3清热常用引经药张老师认为，退火清热，要分经分证，用药当有选择。清脾胃热：黄芩；泻心火：黄连、灯心草、莲子心；清心包热：钩藤；清肝热：柴胡、银柴胡、白芍药；清肺热：桑皮、地骨皮、黄芩；泻肾热：知母、黄柏；清胆热：龙胆草、金钱草；清阳明经胃热：生石膏、知母；清大肠热j熟大黄、芒硝粉；清小肠热：木通、车前草；清膀胱热：滑石、篇蓄、瞿麦；清三焦热：栀子；清血热：牡丹皮、地骨皮、栀子；清虚热：知母、牡丹皮、青蒿、地骨皮。 1．4常用中药药力走向张老师认为，不同的药物有不同的走向，即趋向性，或趋向于内，或趋向于外，或趋向于上，或趋向于下，或走不同部位，从广义上讲，也归于引经药范畴，临床应灵活应用。 四肢：桂枝走四肢，桂枝尖走四肢末，桑枝走上肢，虎杖走下肢。引药上行：桔梗、炙升麻、醋柴胡、炙黄芪；引药下行：炒枳壳、牛膝。左引：秦艽；右引：当归。走胸前：瓜蒌皮；走胸后：薤白；走脊柱、后背：鹿角(镑)、羌活、独活、白芷。走表：生黄芪。引血下行：牛膝。祛局部之血瘀：桃仁；祛全身之血瘀：红花。升脾气：荷叶、荷梗、佩兰；降胃气：藿香。走下肢外侧(气分)：北细辛、川木通(药对)；走下肢内侧(血分)：怀牛膝、川芎(药对)。诸花皆升，旋覆花独降；诸子皆降，蔓荆子、茺蔚子独升。 2方剂引经 以某一方剂引经，为张老师所独创。张老师擅用类方治疗疾病是受刘渡舟教授影响。张老师早年曾跟随刘渡舟教授系统学习桂枝汤类方、小柴胡汤类方的临床运用，认为类方辨证简洁，便于记忆和掌握。张老师将类方分为基础方和加减方，基础方多为成方或自拟经验方，治疗疾病的共性；加减方则针对不同病因病机、辨证而灵活化裁，治疗疾病的个性。张老师在临证时，除经常使用桂枝汤类方、二陈汤类方、四君子汤类方等经典类方外，还自拟许多类方，根据基础方不同，分为基础方治标、基础方治本、基础方引经3类旧j。其中基础方引经，即以某一方剂为引经药，载药直达病所，再结合病机，衍化为一系列具有治疗共性的方剂。 2．1川芎茶调散类方治疗外感、内伤头痛张老师以川芎茶调散为基础方疏风止痛，针对头痛的共性。其又认为，各种不同证型的头痛都存在着共同的病机一风证，而巅顶之上，惟风药可到。因此，无论外感、内伤头痛都要用风药，才能使药力上达巅顶。而川芎茶调散正是疏风止痛之要方，故以基础方引经，载药上行，再结合具体病机，衍化为清热茶调散、祛风湿茶调散、益气茶调散、补血茶调散、滋肾茶调散、理气茶调散、化痰茶调散、活血茶调散。 例l李某，女，37岁。2009—04一13初诊。间断头痛3年。患者诉3年前曾行人工流产，术后受风感冒，感冒愈后遗有前额胀痛。刻诊：前额胀痛，痛连巅顶，头面发冷，四肢不温，阴冷天气自觉寒气攻头，遂发头痛，惧出门户，乏力气短，胃脘胀痛。舌苔薄白，脉沉细、寸浮。西医诊断：血管神经性头痛。中医诊断：头痛。辨证：中阳不足，清阳不升，脑络受阻。治则：助阳益气，升阳通络。 方用益气茶调散加味。药物组成：生黄芪30 g，党参30 g，川芎20 g，炒白术15 g，荆芥6 g，防风6g，羌活6 g，白芷10 g，北细辛5 g，炙甘草15 g，薄荷10 g，全蝎3 g，蜈蚣3条，蕲蛇(另煎分7 d兑服)3条。水煎服，日l剂，7剂。调摄：避风寒，忌生冷。 2009—04—20二诊，诉药后头痛略有减轻，仍遇寒即发，巅顶发凉，手足不温，腰痛，尿频，舌苔薄白，脉沉细、寸浮。辨证：气虚兼有肾阳虚。 上方加附子、肉桂、藁本各10 g。水煎服，日1剂，7剂。2009—04—27三诊，诉药后头痛明显减轻，畏寒、腰痛好转，仍手足不温，畏寒。舌苔薄白，脉沉细。二诊方附子加至15 g(先煎)、生黄芪加至50g，肉桂改桂枝12 g。继续服药1个月，患者头痛瘥，诸症除。 按：川芎茶调散出自宋代《太平惠民和剂局方》，是治疗头痛的经典方剂。原书所载适应证为“治诸风上攻，正偏头痛，恶风有汗，憎寒壮热，鼻塞痰盛，头晕目眩”。传统观点多将本方用于治疗外感头痛，张老师将本方用于治疗外感风寒、风热、风湿头痛及多种内伤头痛，均取得良好疗效。本例患者人工流产术后气血不足，易受风寒。风为阳邪，头为诸阳之会，气虚则清阳不升，浊气不降，清窍不利，导致头痛。益气茶调散加味方中重用黄芪、党参、白术大补元气，借川芎茶调散引经，载益气药上行至头，使清气得升，浊气得降，头痛自止。初诊用益气茶调散，头痛有所减轻；二诊加附子、肉桂温肾阳，头痛明显减轻；三诊附子加量至15 g，生黄芪加至50 g，以温经通阳，头痛瘥，诸症除。 2．2五皮五藤饮类方治疗各种皮疹五皮五藤饮为首都医科大学附属北京中医医院皮科已故老中医赵炳南经验方，由牡丹皮、白鲜皮、地骨皮、桑白皮、海桐皮、青风藤、海风藤、首乌藤、钩藤、络石藤组成。张老师以此基础方引经，直达病所，并灵活化裁为凉血五皮五藤饮、止痛五皮五藤饮、化斑五皮五藤饮、消疮五皮五藤饮等治疗各种皮肤病。 例2王某，女，32岁。20lO一10—1l初诊。 右侧季肋部疱疹伴疼痛7 d。刻诊：右侧季肋部连及右腰部成簇疱疹，色红，无破溃及渗出，伴有灼痛，疼痛剧烈，夜间明显，心烦热，有时头痛，口干喜饮，大便偏干，尿黄，舌质黯红，苔薄黄，脉弦细，平素喜食辛辣食物。西医诊断：带状疱疹。中医诊断：蛇串疮。辨证：血热夹风酿毒，流窜经络。 治则：清热凉血解毒，通经活络止痛。方用五皮五藤饮合犀角地黄汤加减。药物组成：牡丹皮30 g，白鲜皮20 g，海桐皮20 g，地骨皮20 g，桑白皮15g，青风藤25 g，海风藤25 g，钩藤25 g，络石藤20 g，首乌藤25g，血竭(包煎)6 g，玳瑁(分冲)6g，生地黄20 g，赤芍药20 g，生甘草30 g，罂粟壳6 g，蕲蛇(另煎分7 d兑服)3条。水煎服，日l剂，7剂。 2010—10—18二诊，诉药后带状疱疹疼痛明显减轻，无新发疱疹，皮损面积缩小，心烦、头痛减轻，疱疹结痂处瘙痒明显，仍皮色发红，有烧灼感，双手掌粟粒状水疱，有少量脱屑，夜间瘙痒，大便通畅，舌质红，苔薄黄，脉弦细。中医诊断、辨证同前，白鲜皮、海桐皮加量至25 g、桑白皮加至20g，加蝉蜕12 g透疹止痒。水煎服，日l剂，7剂。 20lO—10—25三诊，诉药后带状疱疹疼痛基本消失，皮损面积进一步缩小，结痂处瘙痒、烧灼感减轻，双手掌仍有水疱，瘙痒减轻，纳食、二便正常，舌淡红，苔薄白，脉弦细。中医诊断、辨证同前，二诊方加灵芝10 g，以扶正，提高免疫力。7剂后疹退，诸症除。 按：五皮五藤饮由5种皮类药和5种藤类药组成。以皮类药达皮，利水消肿，祛邪有出路；以藤类药通络，行气活血，通经活络，通行十二经脉，达到调和阴阳之功，络通则风祛痒止、血行疹消。皮藤相合，既可透风热于外，又可渗湿热于下，使清中有行，行中有清，相得益彰。本方药性平和，不寒不热，加入热药可治寒疾，加入寒药可疗热证。本例患者嗜食辛辣，易生火热之邪，热入血分，则见心烦热、口干喜饮、大便偏干、尿黄等。故加犀角地黄汤清热凉血，活血散瘀。 小结综上所述，引经药是引导药物人病所的药物。在处方用药时，恰当地运用引经药作为向导，使药力直达病所，是提高疗效的重要环节。但应注意，引经药在组方中属于“使药”范畴，一般用量较小，药味不多，不宜喧宾夺主，混淆主次。归经理论属于中医对药物的药理认识，引经药是归经理论的具体运用，深入研究归经理论及引经药物，具有一定的临床实用价值。 张老师中医理论知识丰富，功底深厚，积淀笃深，尤其勤求古训，尚古而不泥古，将前人宝贵经验融会贯通，灵活运用于具体的诊疗实践中，形成自己独特的理论体系，值得深人研究。 (指导老师：张炳厚) 参考文献 [1]张炳厚．神医怪杰张炳厚[M]．北京：中国中医药出版社，2007：26． [2] 段昱方，张海滨．张炳厚教授应用类方经验介绍 [J]．新中医，2012，44(4)：147一149． (收稿日期：2015—05—04) (本文编辑：曹志娟) |
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