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▍来源：药店经理人 ▍特约撰稿：石小青 甲状腺功能亢进症简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。 而甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。根据甲状腺功能状态分为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。 一、甲状腺功能亢进症的病因及发病机制 病因及发病机制并未完全阐明，目前认为该病发生与自身免疫有关，以及在遗传的基础上，因感染、精神创伤等应激因素而诱发，属于抑制性T淋巴细胞功能缺陷所致的一种器官特异性自身免疫病。 除此之外，弥漫性毒性甲状腺肿是甲状腺功能亢进症最常见的病因，约占全部甲亢的80%-85%，其中女性的发病率高于男性，高发年龄为20-50岁。 二、甲状腺功能亢进症分类 三、甲状腺功能亢进症临床表现 甲状腺功能亢进症主要有甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿和眼征三大典型临床表现。
1、甲状腺激素分泌过多症候群
（1）高代谢症候群：主要表现为产热增加、散热增多，怕热、多汗、低热、血糖升高、血胆固醇降低、体重下降等情况。
（2）精神、神经系统方面：会出现兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁的症状，有时还会出现幻觉、多言好动、手震颤的情况。
（3）心血管系统：会出现甲亢性心脏病，主要症状为心慌、胸闷、气短、活动后加重，常常出现房室、房颤、心动过速、脉压差增大、心脏扩大、心力衰竭等情况。
（4）消化系统方面：主要表现为食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦。
（5）肌肉骨骼系统方面：常会出现甲亢性肌病，主要表现为肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪。
（6）其他：除了以上临床表现外，还会出现月经减少、闭经、粘液性水肿、白细胞总数降低、紫癜等症状。
2、弥漫性甲状腺肿：甲状腺左叶、右叶和峡部位弥漫性肿大。而甲状腺肿大的特点为弥漫性、对称性肿大、质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。
3、眼征：主要分为单纯性突眼和浸润性突眼两种。
（1）单纯性突眼：主要表现为双侧对称性、眼球前突、眼裂增宽、眼球内聚欠佳、下看时上眼睑不能随眼球下落、上看时前额皮不能皱起。
（2）浸润性突眼：主要表现为眼球高度突出，活动受限且不对称；眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定；畏光流泪、复视、斜视、眼部肿痛刺痛；视力下降、视野缩小；角膜外露、溃疡或失明。
四、甲状腺功能亢进症治疗原则
（一）药物治疗 1、抗甲状腺药物：主要包括硫脲类和咪唑类两种，此类药物的具有疗效肯定、方便、经济、使用较安全且不易引起永久性甲减的优势，但同时也具有疗程长，一般需要使用1-2年，停药后复发几率高达50%-60%的缺点。 临床中常用的硫脲类抗甲状腺药物为硫脲类药物（甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶）、咪唑类药物（甲巯咪唑和卡比马唑）。这些药物都适用于症状轻、甲状腺较小、妊娠期以及术前准备、术后复发的辅助治疗等，其中妊娠期可以选用丙基硫氧嘧啶。 除了掌握适应症外，还需要知道这些药物禁用于严重过敏者、哺乳期、ATD二个疗程复发者、WBC<3×109><4.5×109> （1）甲巯咪唑：通过抑制甲状腺内过氧化物酶的作用，进而抑制四碘甲状腺原氨酸（甲状腺素）T4的合成，不能抑制或对抗已合成的作用，只有当体内已合成激素耗竭后才能显示效应。其半衰期达4-6小时，作用超过24小时，它的起始给药方法为：大剂量分次给药为每日30mg,分3次口服；小剂量一次性服药法为每日15mg顿服。 （2）丙基硫氧嘧啶：除了抑制T4在甲状腺的合成，还可抑制在外周组织脱碘生成三碘甲状腺原氨酸T3可用于甲状腺危象的治疗。其半衰期为1-2小时，作用时间12-24小时，所以必须分3次给药才能保证疗效，常用起始剂量为150-450mg/d。 治疗阶段分为病情控制阶段、减药阶段和维持用药阶段。给药后，常在2周左右起效。服药至症状缓解，血中T3、T4水平恢复正常，进入减药阶段，每2-3周减药1次，每次减丙基硫氧嘧啶50-100mg或甲巯咪唑5-10mg，减药阶段约2-3个月。当丙基硫氧嘧啶维持在50-100mg/d，或甲巯咪唑5-10mg/d，属于维持用药阶段，可维持治疗1.5-2年。 在儿童、妊娠期、哺乳期使用丙基硫氧嘧啶、甲巯咪唑时应注意以下几点：
（1）丙基硫氧嘧啶比甲巯咪唑引起更多肝损害。儿童甲亢的药物治疗应首选甲巯咪唑，如不能选用甲巯咪唑或其他治疗方案，短期内可使用丙基硫氧嘧啶。
（2）由于甲巯咪唑可导致胎儿发育畸形，主要是皮肤发育不全、鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形。所以在怀孕前和妊娠前三个月，优先选择丙基硫氧嘧啶，避免使用甲巯咪唑。但因长期使用丙基硫氧嘧啶可能引起肝脏损害，除在妊娠前三个月后，优先选择甲巯咪唑。 另外由于抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障，抑制胎儿甲状腺素合成，同时引起胎儿甲状腺肿大及甲状腺功能减退，故建议使用小剂量进行治疗。 （3）甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶从乳汁中分泌极微量，对婴儿几乎无影响。但是仍然鉴于丙基硫氧嘧啶的肝毒性，哺乳期若需使用时可以选用甲巯咪唑，剂量达到20-30mg/d是相对安全的，必须选择丙基硫氧嘧啶时，使用剂量为300mg/d时是相对安全的，在服药时建议在哺乳完毕后服药，药物均应分次服用，服药后间隔3-4小时再进行下一次哺乳。 2、碘和碘化物：小剂量用于防治单纯性甲状腺肿，可在食盐中按1/104-1/105的比例加入碘化钾或碘化钠可有效防止发病；大剂量碘用于甲亢患者。临床中主要用的是复方碘溶液和放射性碘两种。 （1）复方碘溶液：一般在甲亢术前两周服用，可以使甲状腺组织退化、血管减少，腺体缩小变韧、利于手术进行记忆减少出血情况。大剂量可以用于甲亢危象的治疗，并服用丙基硫氧嘧啶进行辅助治疗。这类碘化物容易引起碘过敏最典型的是上呼吸道症状，慢性中毒、甲状腺功能异常等不良反应。 （2）放射性碘：临床中常用的放射碘是131I，其半衰期为8日，主要用于年龄在25岁以上的中度甲亢；甲状腺次全切除后又复发的甲亢患者；对抗甲状腺药物过敏，或者不能坚持长期服用药物的患者；同时患有其他疾病，不宜手术治疗的患者。对于使用放射性碘的绝大部分患者会在10-20年内发展成甲减。 除此之外，妊娠或哺乳期、年龄在25岁以下患者、肝肾器官功能不全、白细胞数减少、重度甲亢及甲亢危象、重度浸润性突眼症的患者禁用放射性碘131I。 3、糖皮质激素类药物：糖皮质激素主要用于甲状腺相关性眼病，甲亢危象、重症亚急性甲状腺炎的治疗。 4、β-受体阻断剂：除阻滞β-受体外，还可以抑制T4转换为T3，用于改善甲亢初期的症状。β-受体阻断剂种类繁多，其中普萘洛尔改善心动过速、精神紧张的速度较快，对出汗、近端肌病也有一定疗效，但是对甲状腺肿大、体重减轻以及突眼症无治疗作用。 5、碳酸锂：可以抑制TH的释放，还能刺激粒细胞增生。因其毒副作用大，不作为常规用药，仅用于对ATD过敏，粒细胞减少，又不宜手术或放射性碘治疗者。通常使用剂量为一次0.25-0.5g，一日3次口服使用。 6、环孢素：可以用于治疗甲状腺功能亢进症眼病。在口服环孢素的同时可以联合应用糖皮质激素类药物。 7、左甲状腺素钠：主要用于原发性甲亢、单纯性、地方性和结节性甲状腺肿等治疗。在用于抗甲状腺功能亢进的辅助治疗时的使用剂量为一次1-2片，一日1次口服使用。 （二）手术治疗 除了药物治疗外，还有手术治疗的方式，因此要严格掌握手术治疗的适应症与禁忌症。手术治疗主要用于中、重度甲亢、长期服药无效、停药后复发或不宜长期服药的患者；甲状腺巨大且有压迫症状的患者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢患者；结节性甲状腺肿伴甲亢患者。 而较重或者发展较快的浸润性突眼；有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身症状差而不能耐受手术的患者；妊娠前三个月以及妊娠后6个月属于手术禁忌症。 甲状腺功能亢进症的治疗药物除一般内科治疗中发挥作用外，在甲亢术前准备尤其是甲状腺功能亢进危象的抢救中也产生重要作用。 甲状腺功能亢进症的药物治疗是一个系统的治疗，需坚持长期用药，治疗过程中应严格掌握药物的适应症及禁忌症并随时监测药物的不良反应以及甲状腺功能状况，根据检查情况及时进行药物调整。 最后需要特别提醒的是在停药时应进行各项指标的评价，避免甲亢的再次发生。 参考文献： 1、母义明、郭代红等.《临床药物治疗学.内分泌代谢疾病》.人民卫生出版社.2017.02 2、傅宏义.《新编药物大全（第4版）》.中国医药科技出版社.2017.07 3、姜远英.《临床药物治疗学（第3版）》.人民卫生出版社.2011.07 |
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