《方剂学》学习笔记66

各论/第二章泻下剂/第二节 温下/大黄附子汤和温脾汤的比较
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​那作为大黄附子汤和温脾汤的比较，
​（大黄附子汤《金匮要略》【组成】大黄 附子 细辛
温脾汤《备急千金药方》  【组成】大黄 附子 当归 人参 芒硝 甘草
​笔记者附方剂组成比较）

​   从治法方面，
& 一个是温下和温散的结合，大黄附子汤。
& 一个是温下和温补的结合,温脾汤。
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​   所以针对的病机呢，
& 大黄附子汤，是一种寒积里实，纯属实证为主，即是寒邪伤阳，程度也不重。
& 温脾汤，本身基础，作为本质它就有一种中焦虚寒的特点，所以它这里寒，形成这个寒，主要是由中焦虚寒造成的，而引起了寒积，冷积在胃肠。这样呢，所以它用法上面，是温补和温下结合。

   在主治证候表现上，
   大黄附子汤反映实证，
& 所以，脉往往是象弦紧一类的，
& 它可以阳郁呢，产生发热，
& 阳气不达呢，可以手足逆冷。
   而这两个方的主治都可以有腹痛、便秘。

   在温脾汤证有一组中焦虚寒的基本表现，就说平素有中焦虚寒的基础，
& 包括舌脉和它四肢不温，四肢清冷这种临床表现了，
& 以及这种喜温的特点，反映出它有虚寒的特点。

   这是两个方在主治证候、病机特点。

   还有用药上的区别，用药我们归纳治法就是，
一个温补结合，一个温散结合，都是温下，都是大黄、附子相配，所以两个方反映了两种类型。

   在运用上，
   温脾汤辩证要点，
& 腹痛，
& 便秘，
& 手足不温，
& 苔白，脉弦，
   实际上温脾汤证一般腹痛程度比大黄、附子汤证要轻一些，反映脉象它强调弦，不是强调紧。
​   现在有些临床的，象胃癌病人到后期的，经常容易出现大便秘结，这种大便秘结看起来象燥屎，这种不能单纯寒下，要温通，如果单纯用寒下往往造成反而肠滑失禁。

   过去我们看过就是说单用大黄、番泻叶泡水吃了以后，开始大便困难一下子变成失禁，小便反而不利了，回过头来用象理中和补中益气结合起来再来调整它。
​   所以温下、寒下不能乱用了，温下是用苦寒辛温这一类相结合了，这是温脾汤辩证要点，它应该说是一组基本的中焦虚寒证，加上腑气不通。

& 如果说冷积重，加上阻滞气机，厚朴、木香，这个我们在前面也讲过气滞，大黄附子加味。

& 腹中冷痛喜温，可以讲肉桂、吴茱萸。

   有些人主张不光大黄附子汤，或温脾汤都可以加吴茱萸，它能够温肝胃了，特别有的医家方论里说它涉及胁下、涉及厥阴，那这个大便便秘不通可以胃气上逆肝胃，肝胃之气上逆主张配吴茱萸。

   寒下(这里应是老师口误，应为温下？)用这两个方作为比较，两种治法。
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