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于学平1，严 姣2，邹 伟1 （1黑龙江中医药大学附属第一医院；哈尔滨150040；2黑龙江中医药大学）
中风是现代中老年人的常见疾病，由于人们生活方式及饮食结构的改变，中风的发病率一直居高不下，并且已经成为引起残疾的最主要因素［1］，给患者家庭及社会造成了极大的痛苦和负担。据文献报道约70%～80%的中风患者遗留残疾［2］，临床以半身不遂最为常见，占77.8%［3］。针灸治疗中风后偏瘫疗效已被确认，而如何更大限度发挥其作用使更多患者受益是我们努力探索的方向。偏瘫患者早期肌张力低，表现为弛缓性瘫，2～3周后肌张力逐渐增高，转为痉挛性瘫。肌张力增高会影响肢体功能的进一步恢复。因此，根据肌张力情况进行分期针刺治疗具 有重要的临床意义。已有学者做过分期针刺治疗的相关研究［4］，但均根据Brunnstrom六阶段分期而汇总为3期或4期，笔者认为基于肌张力分为弛缓期与痉挛期两个阶段进行分期治疗更具有临床应用价值，并且在临床操作上更为简单易行，现将观察结果报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 病例均为2016年4月至2017年8月黑龙江中医药大学附属第一医院针灸三科住院患者，共62例。根据随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组31例。观察过程中两组各有1例患者因个人原因中途退出，实际统计病例数60例，其中观察组30例，对照组30例。采用神经功能缺损程度评分（改良爱丁堡+斯堪迪那维亚标准）［5］评价病情。两组患者性别、年龄、病种、病情等一般资料经统计学分析，差异均 无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。 1.2 诊断标准 ①脑卒中参照中华医学会全国第四届脑血管病学术会议通过的脑梗死及脑出血诊断标准［6］；患者以肢体偏瘫为主要表现。②分期标准：参照Brunnstrom六阶段分期［7］，Ⅰ~Ⅱ期为弛缓期；Ⅲ~Ⅳ为痉挛期。 1.3 纳入标准 ①符合脑梗死或脑出血的诊断标准；②主症：一侧肢体偏瘫，伴或不伴感觉障碍、语言障碍；③生命体征平稳，意识清楚，病程8 d；④年龄40～75岁；⑤偏瘫肌力在3级以下，神经功能缺损评分7～30分，Brunnstrom六阶段分期属于Ⅰ期；⑥自愿参加本试验并签署知情同意书。 1.4 排除标准 ①短暂性脑缺血发作，可逆性神经功能缺损的患者；②多次中风或脑干梗死、脑外伤、脑肿瘤、脑寄生虫病患者；③病情危重或急性期病情尚未稳定患者；④合并严重的认知障碍、痴呆或精神性疾病的患者，或伴有感染、严重的内科并发症者；⑤不能配合完成基本疗程，依从性差者。 2 治疗方法 2.1 基础治疗 （1）依据脑出血或脑梗死，采用相对统一的中西医药物常规治疗，诸如常规脱水降颅压、控制血压、营养支持等；脑梗死则在此基础上给予抗血小板聚集药及活血化瘀类中药。 （2）头穴透刺：健侧百会透刺曲鬓［8］。采用 0.35 mm×40 mm毫针，在百会至曲鬓连线上分3段，依次沿头皮呈30°角斜刺进针至帽状腱膜下，然后使针与头皮平行继续捻转进针20~30 mm，以150～ 200次/min速度捻转2 min，留针50 min，期间行针 2次。每日治疗1次，连续治疗4周。 2.2 观察组 分期针刺治疗，弛缓期加痉挛期共计治疗4周。 （1）弛缓期：醒脑开窍结合手足阳明经穴刺法。取穴：水沟、肩髃、曲池、手三里、合谷、梁丘、足三里、上巨虚、解溪。操作：局部皮肤常规消毒，选用 0.35 mm×50 mm毫针，水沟穴行雀啄刺法；肩髃穴向下直刺40～45 mm，梁丘直刺30～35 mm，施捻转提插泻法；曲池、手三里、合谷、足三里、上巨虚、解溪直刺15～40 mm，施平补平泻法，刺激量遵循“宁小勿大”以患者舒适为宜。每日1次，留针50 min。 （2）痉挛期：以手足少阳经及太阳经穴为主。取穴：肩髎、天井、外关、阳池、后溪、环跳、阳陵泉、承山、悬钟、申脉、丘墟。操作：局部皮肤常规消毒，选用0.35 mm×50 mm毫针，肩髎穴向下直刺40～45 mm，天井、外关、阳池、后溪、环跳、阳陵泉、承山穴均直刺15～45 mm，行平补平泻手法；悬钟、申脉、丘墟直刺15～40 mm，施捻转提插补法。刺激量遵循“宁小勿大”以患者舒适为宜。每日1次，留针50 min。 2.3 对照组 常规针刺治疗，以石学敏主编的《针灸学》［9］为依据，疗程4周。 针刺治疗方案不考虑分期，治以醒脑调神、疏通经络，以手厥阴经、督脉及足太阴经穴为主。取穴：内关、水沟、极泉、尺泽、手三里、合谷、三阴交、委中、环跳、阳陵泉。操作：局部皮肤常规消毒，选用0.35 mm×50 mm毫针，内关直刺15～30 mm，用泻法；水沟用雀啄法，以眼球湿润为佳；极泉避开腋动脉，手三里、合谷直刺10～35 mm，施平补平泻手法，三阴交直刺30～40 mm，用补法；环跳、阳陵泉均直刺30～45 mm，行平补平泻手法；尺泽、委中直刺20～45 mm，用提插法使肢体有抽动感为度。每日1次，留针50 min。 3 疗效观察 3.1 观察指标 对两组患者分别在治疗前及治疗4周后采用临床神经功能缺损程度评分量表［5］进行神经功能评定。该量表包括意识水平、凝视功能、面瘫、言语、手肌力、上下肢肌力和步行能力。总分为45分，0～15分为轻型，16～30分为中型，31～45分为重型。 3.2 疗效评定标准 根据神经功能缺损评分值的减少范围评定临床疗效。基本痊愈：91%≤神经功能缺损评分减少≤100%；显著进步：46%≤神经功能缺损评分减少＜91%；进步：18%≤神经功能缺损评分减少＜46%；无变化：神经功能缺损评分减少＜18%；恶化：功能缺损评分减少或增多≥18%。总有效率=［（基本痊愈+显著进步+进步）÷总例数］×100%；愈显率=［（基本痊愈+显著进步）÷总例数］×100%。 3.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。 3.4 治疗结果 （1）两组患者治疗前后神经功能缺损评分比较 两组治疗后神经功能缺损评分均显著降低（均 P＜0.05），表明两组均改善了患者的神经功能；与对照组相比，观察组评分降低明显（P＜0.05），表明在降低患者神经功能缺损评分方面，观察组较对照组效果好。见表2。 表2 两组中风偏瘫患者治疗前后神经功能缺损评分比较 （分，）
注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较， 2）P＜0.05。
（2）两组患者临床疗效比较 观察组总有效率为93.3%，对照组为90.0%，两组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组愈显率为66.7%，对照组为36.7%，两组愈显率比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明观察组的疗效优于对照组。见表3。 表3 两组中风偏瘫患者临床疗效比较 例
注：与对照组比较，1）P＜0.05。 4 讨论 中风后偏瘫是影响脑卒中患者生活质量的一种最为常见的后遗症。针灸治疗简单易行，疗效确切，目前已得到广泛应用，其显著疗效已逐渐被国际上其他国家所关注［10］。如何优化治疗方案以提高疗效，一直是针灸学者们不断研究探索的课题。根据《针灸学》教材，中风常规治疗是以醒脑开窍针法为主，配合部分肢体阳经穴，但临床中笔者发现这种常规针刺法对于中风早期，神志恍惚、嗜睡困倦、肌张力低及病情较重者较为适宜，而对于中风恢复期、肌张力增高及病情较轻者则非最佳选择。因为常规针法中的水沟、内关、三阴交等穴的刺激量较大，容易诱发肌张力增高，并且患者很难长时间接受这种针法［11］，而依据肌张力进行分期针刺治疗可能将是更佳的方案。 本研究通过神经功能缺损程度评分，参照Brunnstrom六阶段分期，对基于肌张力分期针刺和常规针刺法治疗中风偏瘫的临床疗效进行对比，结果显示基于肌张力分期针刺法在减少神经功能缺损程度及临床疗效上均优于常规针刺法。弛缓期多在中风病程2周之内，此阶段患者多神志恍惚、头昏嗜睡，属风火痰瘀闭窍、经络不通之实证。取水沟穴及患侧手足阳明经穴为主，水沟用雀啄刺法，以醒脑开窍；肩髃、梁丘均施捻转提插泻法，两穴分别在肩部和膝上，不会引发肌张力增高，因此可增大刺激量以通经活络；曲池、手三里、合谷、足三里、上巨虚、解溪均为手足阳明经穴，阳明经为多气多血之经，取之以活血通络，现代解剖学认为下肢阳明经穴位于下肢伸肌之间，在中风病程中下肢伸肌张力增高引发痉挛，因此在弛缓期注意防止痉挛，宜行平补平泻手法，刺激量不宜过大，宁小勿大，以患者耐受为度。随着病程的进展，阴阳失衡，筋失濡养，逐渐转为痉挛性偏 瘫［12］。痉挛期多在中风病程2~3周之后，此阶段患者多神志清晰、偏瘫伴痉挛，属风动痰阻、气阴亏虚之虚实夹杂证，应以手足少阳经及太阳经穴为主，不取阳明经［13］。足阳明经腧穴多分布于下肢伸肌，属主动肌，针刺下肢阳明经腧穴容易刺激下肢伸肌及肌腱，使痉挛加重；而足太阳经行于下肢后面，多数腧穴位于屈肌中，属拮抗肌；足少阳经位于两经之间，属足内翻的拮抗肌，针刺这些穴可能有利于兴奋屈肌、拮抗肌的张力。施以平补平泻法或补法，即刺激量较弱，有助于缓解痉挛。此结果与姜桂美等［14］的报道一致，其认为针刺拮抗肌弱刺激在改善患者的痉挛程度和神经功能方面优于强刺激。 综上所述，肌张力从低变高是中风后偏瘫的发展趋势，也是影响其预后恢复的一个重要因素。根据肌张力不同进行分期治疗，将中风偏瘫分为弛缓期与痉挛期，采用不同的针刺治疗方案，能够显著提高临床疗效，最大限度发挥其针刺治疗的优势，具有重要的临床应用价值。 |
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