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掌握6个原则,精准调控血脂

2019-01-08  爱新觉罗...

心血管疾病是威胁生命健康,导致死亡的原因之一,如缺血性脑卒中、冠心病等。相关研究表明,血清胆固醇和/或低密度脂蛋白胆固醇升高,是缺血性心血管疾病的独立危险因素。


而且,血脂异常与糖尿病和代谢综合征的关系十分密切,是动脉粥样硬化的主要致病因素。


因此,防治血脂异常非常重要。《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)》(以下简称“指南”)主要从以下几方面入手,为我们指出精准调控血脂的方法。

强调成年人要定期检查血脂

常规血脂检测基本项目包含:

1、总胆固醇(TC,正常参考值3.1~5.7mmol/L或120~220mg/dl)

2、甘油三酯(TG,0.4~1.7mmol/L或35~150mg/dl)

3、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C,1.0~1.6mmol/L或38.6~61.8mg/dl)

4、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C,0~3.4mmol/L或0~131.3mg/dl)

上述1、2、4项升高,3项下降,任一项异常,即可诊断为“血脂异常”。


指南对血脂异常切点规定:TC6.2mmol/L(240mg/dl)为高胆固醇血症;TG>2.3mmol/L(200mg/dl)为高甘油三酯血症。


血脂与脂蛋白

血脂检测中,与临床密切相关的血脂主要是胆固醇(TC)和甘油三酯(TG)。两者与载脂蛋白形成脂蛋白存在于血液中。甘油三酯主要存在于乳糜微粒、极低密度脂蛋白中;而胆固醇主要存在于低密度脂蛋白中。


脂蛋白分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋白(a)。

血脂检查的重点对象

指南建议:40岁以上男性及绝经后女性每年检测1次,动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)患者及其高危人群每3~6个月检测1次。高危人群包括:

1)有动脉粥样硬化性心血管病病史者;

2)有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等多种心血管病病史者;

3)有早发性心血管病家族史(指一级直系亲属中,男性55岁前或女性65岁前患缺血性心血管病者),或有家族性高胆固醇血症患者;

(4)皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者;

(5) 外周动脉粥样硬化性血管病患者。

血脂异常的分类

从临床角度看,医生只需知道血清TC升高就是高TC血症,TG升高即为高TG血症,TC和TG均升高则为混合型高脂血症。


原发性高脂血症血脂异常主要由遗传基因异常,或与环境因素相互作用引起患病。大部分原发性患者是单一基因或多个基因突变所致,且多具有家族聚集性,通常称为家族性高脂血症。指南特别增加了引起家族性高胆固醇血症(FH)的基因突变类型


继发性高脂血症已知疾病所引起的血脂异常。可引起的疾病有:高血压、肥胖、糖尿病、肾病综合征、系统性红斑狼疮等。此外,某些药物如利尿剂、非心脏选择性β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。



总胆固醇

甘油三酯

高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)

高胆固醇血症



高甘油三酯血症



混合型高脂血症


低高密度脂蛋白胆固醇血症




健康的生活方式

健康的生活方式是防治血脂异常和ASCVD的基本策略。

坚持健康饮食,以谷类、薯类膳食纤维为主;控制脂肪摄入。

规律运动,每次30分钟以上中等级别的有氧运动。

戒烟酒,保持理想体重,严防肥胖。


血脂异常治疗原则

治疗上,和国际上各血脂指南高度一致,强调依据个体ASCVD危险程度决定是否启动药物调脂治疗。其他治疗原则上,则体现了中国血脂异常人群的特点。


(1)将降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平作为防控ASCVD危险的要干预靶点,非HDL-C可作为次要干预靶点


(2)调脂治疗需设定目标值:极高危者LDL-C<1.8mmol/L,高危者LDL-C<2.6mmol/L,中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L。


(3)首选他汀类药物。血脂达标后,调整剂量,以最小而安全、达标的剂量,长期坚持服用。无特殊原因一般不应停药,随意停药容易引起血脂异常反跳,会使心血管事件发生率上升。


阿托伐他汀降低 LDL-C效果优于其他他汀,不良反应相对少些;普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等都不经CYP3A4酶途径代谢,因此可大大减少药物之间相互干扰而产生的不良反应;普伐他汀最早广泛应用于临床,在心血管病的一二级预防中疗效肯定且安全性良好。


调脂药物常用的还有依折麦布、普罗布考、胆酸螯合剂、脂必泰和多廿烷醇、中成药血脂康等。


(4)我国人群使用他汀多数适合中小剂量,如洛伐他汀10~20mg,或辛伐他汀10~ 20mg,或普伐他汀20mg(40mg),或氟伐他汀20mg,1次/d,晚餐后服;


亦可用阿托伐他汀10mg,或瑞舒伐他汀5mg,1次/d,晚餐后服,服用6~8周;


若血脂仍不达标,可与胆固醇吸收抑制剂(依折麦布10mg,1次/d),联合用药。


(5)常见的他汀类药物不良反应有肝酶异常、横纹肌溶解及肌炎的相关症状,如肌肉酸痛、疲惫乏力等,和其溶解对肾功能造成的损害;食欲不振、腹痛、腹泻等消化道症状;对糖代谢有潜在不良影响,长期用药可使新发糖尿病发生率上升3%~12%。


不过,他汀类对心脑血管疾病的总体益处远大于新增风险,需要严格按危险分层管理达标。

总之,控制血脂水平,目的是减少ASCVD事件。从生活方式、控制危险因素和规范诊疗入手,并提高患者对血脂异常的知晓率,方能控制血脂达标。

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