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全球疾病负担2010研究显示，1990～2010年间全球房颤患病率和发病率显著增加，房颤相关死亡率增加1~2倍，是21世纪我们亟需关注的心血管流行病，也一直是心血管领域研究的热点和难点。365医学网 转载请注明 近年来，对房颤的治疗策略都有了很大的进展，尤其是外科手术和导管射频消融治疗，成功率取得了长足的进步。 365医学网 转载请注明 但值得一提的是，在真实的临床世界中，毕竟房颤的机制尚未清晰明确，且从事房颤外科手术和导管射频消融的医生如凤毛麟角，无论手术成功率有多么高，仅仅是手术成本一直居高不下的原因，就并非所有患者的经济都能承受。另外，需要引起重视的是，房颤术后的心理问题康复与运动康复还未引起房颤手术医生的重视，因此，对于房颤的药物治疗和房颤的术后康复，我们任重而道远。 365医学网 转载请注明 目前房颤的药物治疗，在一级预防和二级预防方面，对于节律和室率控制、抗凝的药物应用因有指南和共识指导目前已经非常规范，但依然有大量的房颤病人心悸难安，中医药治疗心血管疾病源远流长，依据房颤的临床症状，多归属于中医“心悸”范畴——在仲景的《伤寒论》中已有明确的论述和证治方药，其方法既简单又实际,，药物少而精，效力宏而大，且副作用较少，正如民间所云：价廉物美。因此，值得我们去钻研探讨，并加以发掘提高。现釆用经方治心悸，结合一些名家学者的用药经验，再结合临床上的点滴心得体会，简述如下，还望专家学者斧正。365医学网 转载请注明 1.心阳虚证365医学网 转载请注明 1.1心阳不足365医学网 转载请注明 主症：叉手自冒心，心悸或心下悸，欲得按。365医学网 转载请注明 治法：温通心阳。365医学网 转载请注明 代表方：桂枝甘草汤。出自《伤寒论》64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，心阳素虚，或发汗过多，更伤心阳，致心虚无主，故而喜按。“其人叉手自冒心者，里虚欲为外护也。悸，心动也；欲得按者，心中筑筑不宁，欲得按而止也，是以补助心阳为主”。方用桂枝、甘草辛甘化阳，使心阳复而心悸则安。365医学网 转载请注明 1.2心阳不足，心神浮越365医学网 转载请注明 主症：叉手自冒心，心悸或心下悸，欲得按，烦躁。365医学网 转载请注明 治法：温通心阳，敛摄心神。365医学网 转载请注明 代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤。出自《伤寒论》118条云：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”若心阳虚而烦躁者，仲景则以桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗。方中以桂枝、甘草温通心阳，以龙骨、牡蛎收敛摄潜心神。365医学网 转载请注明 1.3心阳不足，痰浊扰心365医学网 转载请注明 主症：叉手自冒心，心悸或心下悸，欲得按，烦躁、惊狂、卧起不安。365医学网 转载请注明 治法：温通心阳，祛痰敛神。365医学网 转载请注明 代表方：桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。出自《伤寒论》“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。”太阳表受寒邪后医者误用火攻，使寒邪陷里，不能外达，郁而化火，炼津为痰，痰浊扰及心包，发为心悸。此外有表寒内有痰火，予桂枝解表散寒温通心阳、蜀漆祛痰、龙骨牡蛎镇敛心气。临床上虽阳虚夹饮型心悸多见，但从此文可知，痰热之邪扰心也会致心悸，临证须辨明寒邪、痰饮、火热、淤血等邪气，随证治之。后世有黄连温胆汤，亦治痰火扰心引起的心悸、失眠等症，堪比经方，然辨证细微之处仍有不同，暂不作论述。365医学网 转载请注明 2.心阴虚证365医学网 转载请注明 主症：心动悸，舌苔少，脉结代。365医学网 转载请注明 治法：益阴养血。365医学网 转载请注明 代表方：炙甘草汤。出自《伤寒论》“伤寒，脉结代，心动悸者，炙甘草汤主之”。心之阴阳气血亏虚，阴虚不能荣养心血，阳虚无力鼓动心脉，则见脉结代，心动悸之证。《医宗金鉴》曰：“心动悸者，谓心下筑筑惕惕然动而不自安也”。若因汗下者多虚，不因汗下者多热，欲饮水，小便不利者属饮，厥而下利者属寒，今病伤寒，不因汗下而心动悸，又无饮热虚寒之证，但据结代不足之阴脉，即主以炙甘草汤者，以其人平日血气衰微，不任寒邪，故脉不能续行也，此时虽有伤寒之表未罢，亦在所不顾，总以补中生血复脉为急，通行营卫为主也。炙甘草汤是迄今为止治疗心系疾病应用最为广泛的经方之一。365医学网 转载请注明 3.脾胃虚寒，气血两虚365医学网 转载请注明 主症：心中悸而烦、或腹痛，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。365医学网 转载请注明 治法：温中补虚。365医学网 转载请注明 代表方：小建中汤。出自《伤寒论》102 条曰：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治第六》则曰：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”本条论述阴阳两虚而以脾虚为主的虚劳证治。综上两条，小建中汤即桂枝汤倍量芍药加饴糖而成。桂枝汤既可调和营卫气血，又能调和脾胃阴阳，在此基础上加饴糖甘温补中以缓急，倍用芍药酸甘益阴而于土中平木，即在补脾之中而兼平肝胆之横，又有缓解筋脉拘挛的功用。诸药合用，能使脾胃健运，气血得充，阴阳平调，营卫协和，则其病自愈。所谓“建中”，即建立中气之意。《金匮要略》用本方治疗因脾胃有病而致气血不足、阴阳失调的虚劳证候，也是通过建立中气而达到调补气血阴阳的治疗目的。365医学网 转载请注明 4.水饮凌心证365医学网 转载请注明 4.1心脾两虚，水饮泛滥365医学网 转载请注明 主症：厥而心下悸，或起则头晕，心悸，脉沉紧或沉弦。365医学网 转载请注明 治法：温阳利水365医学网 转载请注明 代表方：茯苓甘草汤或苓桂术甘汤。出自《伤寒论》“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”。症状：“厥而心下悸”并兼有口不渴，小便不利，脘痞，苔白滑，脉沉迟。由于脾胃阳虚，水停中焦，脾胃运化水湿功能失职，水气上犯于心，故必见心下悸动。困阻心阳，清阳不得四布，水津内停，故悸兼见厥逆。厥与悸皆因水饮为患，宜先治水，水饮得去，阳气得通，厥逆可愈。方中茯苓、甘草以通心阳，桂枝通阳化气，茯苓、生姜以化水邪，水去阳复则悸可定矣。另有苓桂术甘汤和苓桂甘枣汤治疗脾虚饮盛引起的心悸，应当加以鉴别。365医学网 转载请注明 4.2心肾阳虚，水饮上泛365医学网 转载请注明 主症：心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地。365医学网 转载请注明 治法：温阳利水365医学网 转载请注明 代表方：真武汤。本方出自《伤寒论》82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。由于太阳病误汗而致心肾阳虚，肾阳虚衰不能制水，水气上凌于心。《医宗金鉴》云：“……大汗出，仍热不解，阳亡于外也。”柯韵伯说：“……仍发热而心下悸，坎阳外亡，而肾水凌心耳。”治法：温阳利水。方中白术、茯苓，补脾以制水，生姜、附子，温肾以化水，芍药以活血脉、利小便，并兼制姜、附燥烈之性。365医学网 转载请注明 4.3心胃同病，痰饮内停365医学网 转载请注明 主症：卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸。365医学网 转载请注明 治法：降逆和胃，化痰利水。365医学网 转载请注明 代表方：小半夏加茯苓汤。本方出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”，小半夏加茯苓汤则用生姜加茯苓，以祛胃中之水邪，加茯苓，是为加强其利水作用，两方目的重在消除水饮而达到心悸自消。365医学网 转载请注明 4.4心肺同病，痰饮不化365医学网 转载请注明 主症：心悸或心下悸，胸脘满闷，呼吸急促，呕吐泛恶，恶寒，咳逆，舌苔白腻厚浊，脉滑或弦紧。365医学网 转载请注明 治法：宣肺化痰。365医学网 转载请注明 代表方：半夏麻黄丸。本方出自《金匮要略?惊悸病》：“心下悸者，半夏麻黄丸主之”。病机：痰饮不化，滞留中焦，上不能通过肺气之通调，中不能借助脾胃之输转以升降，寒痰搏结，阻遏气机，气滞血瘀，则见心悸及脘。半夏麻黄丸中半夏与麻黄，一宣一降，以蠲饮邪，取麻黄宣发阳气，半夏蠲饮降逆。但阳气不能过发，停饮不易速消，故用丸剂小量缓缓图之。且蜜与米饮皆为补正益气生津之品，令邪去而正不伤。365医学网 转载请注明 5.肝郁气滞，伤及心气365医学网 转载请注明 主症：其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重。365医学网 转载请注明 治法：疏肝理气。365医学网 转载请注明 代表方：四逆散。《伤寒论》云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。本证实为肝胃气机郁滞，阳气内郁，气机升降失常，影响心气正常运行，则发为心悸，“阳气内郁不能外达四肢，则发为四逆”。四逆散中柴胡主升，疏肝解郁而透达阳气；积实主降，行气散结，宣通胃络，两药合用开降调气芍药、甘草制肝和脾、益阴缓急，四味相配，邪去郁解，气血调畅，升降有序，悸逆自愈。365医学网 转载请注明 6.邪郁少阳，枢机不利365医学网 转载请注明 主症：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸、小便不利、或不渴、身有微热、或咳者。365医学网 转载请注明 治疗：和解少阳。365医学网 转载请注明 代表方：小柴胡汤。本方出自《伤寒论》96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸、小便不利、或不渴、身有微热、或咳者、小柴胡汤主之”少阳统辖三焦，三焦为决读之官，水气通行之道路。本证因邪入少阳，枢机不利，影响三焦水气的通调，水气不行，停滞于心，则发为心悸。方用小柴胡汤，柴胡为少阳专药，轻清升散，疏少阳之郁滞；半夏、生姜和胃降逆；人参、甘草、大枣益气和中，扶正祛邪；加茯苓四两渗湿去水以定悸，合之有疏利三焦、通达上下、宣通内处、和畅气机、津液得下之功，予小柴胡去黄芩加茯苓汤。365医学网 转载请注明 7.阳明胃热，扰及心包365医学网 转载请注明 主症：胃不和，心烦、心悸。365医学网 转载请注明 治疗：清胃除烦。365医学网 转载请注明 代表方：白虎汤或栀子豉汤。《伤寒论》265 条: “脉弦细……胃不和，烦而悸”，麻桂辛温发汗，助火而又耗伤津液，使病转属阳明胃，阳明热盛，胃络通于心，邪热上扰，故心烦而悸。从仲景条文知现病位在阳明胃腑，临床若表现出大渴、喜冷饮、多汗、脉洪大、舌红苔黄等症状，若热重可用白虎汤加减治疗，若热轻兼有阴虚可用竹叶石膏汤加减治疗，若虚烦而心悸可用栀子豉汤。365医学网 转载请注明 8.阴虚火旺365医学网 转载请注明 主症： 心中烦，不得卧，伴有心悸。365医学网 转载请注明 治法：养阴清热。365医学网 转载请注明 代表方：黄连阿胶汤。本方出自《伤寒论》303 条云: “少阴病, 得之二三日以上, 心中烦, 不得卧, 黄连阿胶汤主之”。凡肾水素亏, 邪从热化, 肾水不足, 心火亢盛, 心肾不交, 水火不济, 则心烦不得卧。此条虽未言及心悸，其心烦、失眠为主，亦可出现心悸之症，正如徐灵胎云: 芩连以直折心火, 佐芍药以收敛神明, 非得气血之属交合心肾, 苦寒之味, 安能使水火升降, 阴火终不归则少阴之热不除, 鸡子黄入通于心, 滋离宫之火, 黑驴皮入通于肾, 益坎宫之精,与阿井水相融成胶, 配合作煎, 是降火归原之剂, 为心虚火不降之专方。365医学网 转载请注明 9 心脉瘀阻365医学网 转载请注明 主症：心胸憋闷，心痛时作，两胁胀痛，善太息，形寒肢冷，面唇紫暗，爪甲青紫。舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑，脉涩，或结，或代等。365医学网 转载请注明 治法：活血化瘀。365医学网 转载请注明 代表方：抵当汤或血府逐瘀汤。伤寒论中有关瘀血致病的条文并未言及可导致心悸，但阳气不足，无力鼓动血行，或寒凝经脉，或情志抑郁，气机郁滞等，皆可致心血瘀阻，心脉不畅，而心悸不安，伴见: 心胸憋闷，心痛时作，两胁胀痛，善太息，形寒肢冷，面唇紫暗，爪甲青紫。舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑，脉涩，或结，或代等。对于心悸病证中出现瘀血阻滞之病机，经方中较少论述。可以选用后世血府逐瘀汤，桃仁红花煎等作为主方治 |
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