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华医世界  河南中医药大学王振亮教授 河南中医药大学王振亮教授，在诊疗过程中遵循中医审证求因、因机论治原则， 灵活运用经方治疗类风湿性关节炎，疗效显著。 王振亮教授从多年临床经验中将类风湿性关节炎归纳分为湿邪困表证、寒热错杂证、寒湿凝滞证、寒凝血瘀证、气血亏虚痰瘀痹阻证、肝肾亏虚证六型。 花三分钟耐心读完，学会用经方思维辨治类风湿性关节炎，让临床可治愈疾病有效提升。 类风湿性关节炎（RA） 类风湿性关节炎（RA）是一种对称性、多关节、小关节的慢性、全身性、进行性、自身免疫性疾病，滑膜关节炎症为其主要病理改变。 临床上除关节受累外，该疾病尚可侵犯心、肺、肾、眼、神经系统等组织器官，所以又有类风湿病之称。 本病在我国的患病率为0.3%左右，且致残性高，发病年龄多在30~50岁，已成为严重影响人民生命健康的疑难疾病之一。 由于迄今发病原因不明，目前现代医学治疗多使用糖皮质激素、免疫抑制剂、非甾体抗炎药、生物制剂等， 但某些药物的副作用、部分药物的昂贵费用， 加之疗效的不确定性等因素，促使业界不断寻找新的治疗手段和方法。   壹 经方辨证分型 01 湿邪困表证 双手关节晨僵，时间超过一小时甚至半天以上，关节肿胀疼痛，朝重暮轻，全身拘紧不舒，舌苔白或腻，脉濡。
方剂：麻杏薏甘汤加减。
药物： 生麻黄9g、杏仁9g、炒薏苡仁30g、炙甘草5g、白芥子15g、细辛5g、防己10g、炒白术30g、雷公藤10g。  02 寒热错杂证 关节疼痛肿胀，疼痛关节有热感，但身体畏寒怕风； 或忌食冷食，纳凉则泄，但服热药则口腔溃疡，小便短涩，大便干结。 舌淡红，苔薄白兼黄。脉数兼滑或濡缓。 此型病程一般较长，多接受过各种治疗。
方剂：桂枝芍药知母汤加减。
药物： 桂枝10g、白芍10g、生麻黄9g、知母9g、防风15g、生白术30g、制附子12g（先煎30分钟）、细辛5g、生石膏30g  03 寒湿凝滞证 关节和肌肉冷痛重着，痛处较固定，晨僵明显，关节疼痛剧烈，甚或关节屈伸不能，遇冷疼剧，得热稍减，舌淡胖、苔白或腻，脉弦或沉紧。
方剂：附子汤加减。
药物： 制附子15g（先煎30分钟）、茯苓15g、炒白术30g、炒白芍15g、党参10g、生麻黄6g、炒薏苡仁30g、延胡索30g。  04 寒凝血瘀证 关节肿痛变形，活动受限，痛处不移，肢体顽麻，关节附近肌肤紫暗， 或有肌肉萎缩，面色黧黑，或有皮下结节，舌质黯红或瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。 多伴有雷诺征。
方剂：当归四逆汤加减。
药物： 炒当归15g、桂枝15g、白芍15g、细辛5g、通草9g、炙甘草5g、生姜6片、乳香9g、没药9g、丹参15g、延胡索30g。  05 气血亏虚，痰瘀痹阻证 形体消瘦，关节变形，骨节酸痛，时轻时重，以屈伸时为甚， 面色少华，体倦乏力，肢体多有麻木，舌淡、苔薄白，脉细微或濡弱。
方剂：黄芪桂枝五物汤加减。
药物： 黄芪30g、桂枝9g、白芍12g、党参9g、川芎12g、生地12g、茯苓15g、白术12g、当归12g、炙甘草5g、生姜9g、大枣12g。  06 肝肾亏虚证 关节变形，形体消瘦，骨节疼烦，僵硬及活动受限，筋脉拘急。 伴面色淡白少华，腰膝酸软无力，形寒肢冷，体倦乏力，或潮热盗汗，舌红苔白，脉沉细或细数。
方剂：金匮肾气丸加减。
药物： 制附子12g、桂枝10g、熟地15g、山茱萸25g、山药30g、丹皮10g、怀牛膝30g、杜仲15g、菟丝子15g、鸡血藤30g。  贰 经验用药 类风湿性关节炎活动期，血沉较高者，加重楼、金银花； 兼有恶寒发热表证，加麻黄、羌活； 关节红肿热痛明显，加忍冬藤、生石膏； 关节疼痛明显，见舌质紫或有紫气者，加三七粉、乳香、没药； 晨僵明显，加白芥子、生麻黄； 关节疼痛呈游走性，加防风、细辛； 关节畏寒明显，加制川乌、制草乌； 若合并口眼干燥，加白芍，炙甘草，石斛，麦冬、生地。  叁 病案例举 赵某，女，53岁，护士。 2004年9月15日初诊。 对称性多关节肿痛3年余，曾服用MTX、“止痛药”、中草药等，病情改善不明显，并逐渐出现双手关节畸形。 近两月来症状加重，经人介绍前来就诊。 刻诊：双手PIP、MCP关节肿痛，伴晨僵，持续1小时以上，活动后可逐渐缓解，双手关节有不同程度变形。 双腕、肘、膝、踝关节疼痛，畏寒肢冷，体倦乏力，精神较差，疼痛关节有热感，纳眠一般，二便正常。 舌淡暗有紫气，苔薄稍黄，脉沉缓稍滑。 化验血沉68mm/H，类风湿因子阳性。 双手关节片示：近指关节间隙变窄，部分关节间隙消失，关节畸形。
诊断：痹症（RA） 辨证：寒湿痹阻，络脉不通，兼有郁热 方药：桂枝芍药知母汤加减
桂枝10g、白芍15g 知母12g、白术12g 防风15g、白芥子15g 炙麻黄10g、雷公藤10g 菝葜25g 、青风藤18g 怀牛膝18g、元胡25g 制附子10g （先煎）
水煎服。7剂，每日1剂。同时服用美洛昔康，每次7.5mg,日2次。  二诊：服上方后，关节疼痛缓解，但大便日行两次而溏，上方加大白术量30g，7剂。
三诊：关节疼痛基本消失，大便已正常，日1行。去美洛昔康，他方如上。继服。 后按照该方加减服用5月余，症状全部消失，唯余关节畸形。 后服六味地黄丸和三七片巩固疗效。两年后随访无复发。
张某，女，57岁。 2015年7月11日初诊：对称性多关节肿痛3年余，加重2个月。 3年前无明显诱因出现多关节肿痛，在某三甲医院确诊为类风湿性关节炎， 曾服用甲氨蝶呤、来氟米特、强的松、非甾体消炎药等，症状可部分缓解，但停药复发。 两个月前因停服强的松，症状反复，遂再加用强的松，但症状无明显改善，经人介绍前来就诊。
刻诊：双手近指关节、掌指关节肿痛，双手晨僵，持续一上午。 全身拘急不适，静息时甚，活动后逐渐缓解，而且在阴天时症状加重。 双膝关节肿痛，轻度畸形，不能完全直立行走。 畏风怕冷，口干，纳眠差，大便粘滞，小便可。舌淡红，苔薄少，脉沉弱。 化验RF 183.8u/mL，ESR 105mm/H。
诊断：类风湿性关节炎合并干燥综合征
处方： 生麻黄9g、苦杏仁9g 炒薏苡仁40g、炙甘草6g 炒白术15g、制附子15g（先煎） 桂枝12g、白芍30g 生黄芪18g、石斛25g 汉防己10g、三七粉3g（冲服） 雷公藤12g、延胡索30g
7剂，每日1剂，水煎服。 原服用的甲氨蝶呤每周1次，每次4片，强的松每日10mg继续使用。 2015年7月18日二诊：服上药后症状有所缓解。 刻诊：双膝关节酸楚，左小腿酸楚不舒，双手晨僵及身体拘急， 口干，唾液少，因咽干而致食物吞咽不利，大便仍粘滞不爽，小便可。舌脉如前。 上方去延胡索，加鸡血藤30g，7剂。
2015年7月25日三诊：双手、双膝关节疼痛减轻，口干有所缓解， 但身体拘急变化不大，畏寒怕冷，天气变化时加重，小便可，大便不爽。 舌淡红，苔薄少，脉濡缓。
处方：一诊方去延胡索，加川牛膝30g。7剂。
2015年8月3日四诊：关节疼痛有所缓解，畏寒减轻，双膝酸沉，双小腿相当于足三里处憋胀明显， 腰僵，口干如前，纳食较前明显改善，睡眠佳，尿急，大便不爽，舌淡红，苔薄白，脉沉滑。 处方：一诊方去防己、延胡索，加淫羊藿15g，伸筋草30g。14剂。 2015年8月19日五诊：双手晨僵30分钟左右，活动后逐渐缓解， 关节疼痛继续好转，双膝及小腿憋胀基本消失， 膝关节已可完全直立行走，活动也较强灵活。大便不爽好转，尿急无。 舌脉如前。嘱其强的松改为每日5mg。 此后以上方为基础加减，服药至2016年2月底，症状基本消失。停服强的松。为巩固疗效，
处方： 生麻黄9g、苦杏仁9g 炒薏苡仁40g、炙甘草6g 制附子15g（先煎）、桂枝12g 白芍30g、石斛25g 黄精25g、生地25g 麦冬15g、雷公藤10g
坚持服药至2016年5月底，症状未作。2018年10月随访，迄今未复发。 按 本案西医诊断为类风湿性关节炎合并干燥综合症， 中医学则为阳虚失于温运，湿邪留滞肌表，津液不能布化之证。 阳虚是湿邪留滞之因，湿滞乃津液不润之本。 以麻黄杏仁薏苡甘草汤宣化在表湿邪治其标，以桂枝加附子汤温补阳气，通达营卫治其本， 石斛、黄精、生地、麦冬、雷公藤、延胡索之属以对症治疗。 药证相对，故能收较为理想疗效。 今晚七点，王振亮教授在2019华医世界私塾班，为大家讲授“临床用小柴胡汤的实战经验”， 已经加入2019华医世界私塾班的同学，记得准时听课哦~ 还没加入的同学，现在扫码加入吧！ |
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