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然后点右上角“…”菜单，选择”设为星标“ 提到高尿酸血症，大家首先想到痛风。古今中外多少帝王将相患痛风我们暂且不细说，先来看看这三位吧：富兰克林、达·芬奇、伽利略。知道吗，他们的晚年一直被痛风困扰着。 那么，你以为高尿酸血症只与痛风相关吗？非也！非也！近年来大量研究证实高尿酸血症与心血管疾病（CVD）、肥胖、糖尿病、代谢综合征等关系密切，是CVD的独立危险因素。南方医科大学南方医院内分泌代谢科关美萍教授结合近1~2年的国内外最新指南对高尿酸血症与心血管代谢病风险进行概述。 Q 01 高尿酸血症患病率如何？ 由于经济快速增长，人们饮食习惯和生活方式的改变，高尿酸血症和痛风的患病率明显升高。美国NHANES研究中，男性高尿酸血症患病率为21.2%，女性为21.6%；痛风患病率在男性为5.9%，女性为2.0%。我国高尿酸血症患病率5.46%~19.30%，尤其在男性中高达9.2%~26.2%，女性为0.7%~10.5% ；痛风患病率0.86%~2.20%，其中男性1.42%~3.58%，女性0.28%~0.90%。 Q 02 如何定义高尿酸血症？ 不同的温度、pH值和尿酸浓度均影响尿酸盐的沉积。在体外发生尿酸盐沉积的条件为：pH 7.0、36℃时尿酸≥6.8 mg/dl或35℃时尿酸≥6.0 mg/dl （360 μmol/L），而痛风石发生溶解的条件为血尿酸水平<5 mg/dl（300="" μmol/l）。因此，高尿酸血症定义为空腹血尿酸水平（sua）="">6.8 mg/dl，为便于记忆，通常视sUA>7.0 mg/dl为异常。2017年中国多学科专家共识中，高尿酸血症定义为在正常嘌呤饮食情况下， 非同日两次空腹sUA水平男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L。 Q 03 高尿酸血症与痛风的关系如何？ 尽管高尿酸血症是发生痛风的重要因素，但在随访5~10年间仅有2%~36%的高尿酸血症患者发生痛风；而有研究报道14%的典型痛风患者并未达到高尿酸血症的诊断标准，可能与种族、遗传背景、不同部位温度、pH值及尿酸盐浓度等导致临床变异有关。 Q 04 高尿酸血症的病因与机制是什么? 高尿酸血症的发生主要与遗传基因和环境因素、富含嘌呤和果糖的饮食、代谢紊乱例如内源性产生过多尿酸或排泄不足等有关。对孪生子的研究发现，血尿酸水平及影响尿酸盐排泄的遗传因素分别占43%~73%和46%~96%，对遗传基因的深入研究有助于个体化精准治疗及预后判断。影响血尿酸水平的环境因素主要包括某些药物和食物等，包括降尿酸药、抗高血压药、降胆固醇治疗、类固醇药物及非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）、抗生素以及小剂量乙酰水杨酸和噻嗪类药物等（表1），大量摄入肉类、海鲜、果糖、酒精和钠盐均可增加血尿酸水平。过多尿酸产生也可继发于白血病、溶血性贫血等血液病。 表1. 影响血尿酸水平的药物因素 MRAs：盐皮质激素受体拮抗剂 由于90%的尿酸在近端肾小管被重吸收，且人类缺乏降解尿酸的酶，因此肾脏在排出尿酸方面具有重要地位。目前认为，高尿酸血症的发生90%是由于肾脏对尿酸的排泄不足，而10%是由于尿酸产生过多。 图示：尿酸代谢示意图 Q 05 高尿酸血症与心血管代谢病的关系如何？ 已有大量研究证实，高尿酸血症加剧CVD、糖尿病、脂质代谢紊乱和肾脏病等。高尿酸血症与CVD之间存在密切关系，即便在血尿酸水平尚处于正常偏高范围的人群（sUA>5.2~5.5 mg/dl）也存在此关联。在NHANES研究中，纳入了5707例20岁以上成年人，血尿酸水平>10 mg/dl的人群中86%患有慢性病，以下合并症均显著高于一般人群，包括66%合并高血压病，65%存在肥胖，33%合并心力衰竭，33%合并2型糖尿病，23%既往心肌梗死史，12%卒中史。高尿酸血症患者从高血压前期进展至高血压的5年累积发生率是30.7%，显著高于无高尿酸血症患者（24.0%）；而别嘌醇降尿酸治疗则具有一定的降低血压效应。高尿酸血症明显增加全因死亡和心脏死亡风险，血尿酸水平每增加1 mg/dl则死亡风险增加39%。痛风患者发生非致死性心肌梗死的风险显著高于无痛风人群（RR=1.59；95%CI：1.04~2.41）。高尿酸血症还在慢性肾脏病（CKD）（包括IgA肾病、糖尿病肾病、肾移植或多囊肾等疾病）的发生和发展中扮演了重要角色，是CKD进展的独立预测因子；而降尿酸治疗则明显延缓了终末期肾病的进展。因此，血尿酸水平升高预示着CVD风险增加，应将CVD防治纳入高尿酸血症的诊疗策略当中。 Q 06 高尿酸血症如何影响心血管代谢病？ 黄嘌呤氧化酶（xanthine oxidase，XO）在嘌呤代谢催化尿酸生成的过程中利用分子氧作为电子受体，产生超氧离子和其他活性氧（reactive oxygen species，ROS），进而导致内皮功能受损，例如可减少内皮源一氧化氮（NO）产生，最终引起高血压。在缺血组织中，循环及与内皮结合的XO均过度表达。XO活性过高引起的氧化应激在血管内皮包括冠状动脉的损伤中具有十分重要的作用。因此，血尿酸水平升高可导致氧化代谢受损，激活肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS），抑制内皮NO释放，引起肾脏入球小动脉受损、血管收缩以及持久性盐敏感性高血压。在基础研究中发现，尿酸可诱导血管平滑肌细胞增殖、炎症、氧化应激以及局部RAS系统激活。无论有无伴随高血压，高尿酸血症均可对内皮细胞和血管平滑肌细胞产生影响并促使肾脏微血管病变发生。肾小球前小动脉疾病可损伤肾脏自主调节功能，引起肾小球内压增高。在糖尿病患者，高尿酸血症是微量白蛋白尿及肾功能损害的预测因子。内皮功能障碍和脂肪细胞炎症及氧化应激是引起代谢综合征（metabolic syndrome，MS）的关键因素。研究显示，血尿酸水平与肥胖、胰岛素抵抗密切相关，因而，高尿酸血症被认为是MS的一个重要组分。尽管尿酸可引起血管内皮和脂肪细胞炎症及氧化应激，但在某些神经系统疾病例如多发性硬化或帕金森病等，尿酸可作为一种抗氧化因子具有保护作用。目前关于系统性慢性低度炎症、XO活性增高与高尿酸血症的心血管代谢风险之间的具体机制尚未完全阐明。 图示：高尿酸引起内皮功能障碍的可能机制 （NO 一氧化氮；ONOO-过氧亚硝基；eNOS 内皮一氧化氮合酶；URATv1 电驱动尿酸转运体1；EC 内皮细胞） Q 07 高尿酸血症的诊治策略是什么? ✦治疗目标 2018年欧洲专家共识建议，应监测血尿酸水平并维持sUA<6 mg/dl（360=""><5 mg/dl（300=""><5> 2018年台湾专家共识建议对sUA在7~8 mg/dl的患者应详细了解病史并进行相应检查，明确有无痛风、高血压、糖尿病、肥胖及代谢综合征等。 ✦治疗方式 研究显示减重和规律锻炼能有效降低血尿酸水平。中国专家共识推荐中等强度有氧锻炼每周至少150分钟（每天30分钟，每周5天），运动期间保持心率在（220-年龄）×（50%~70%）。饮食控制能降低血尿酸最多1 mg/dl；建议高尿酸血症患者应保持健康体重，增加运动锻炼，多饮水，戒烟，避免果糖含量高的食物、动物类高嘌呤饮食及酒精饮料。尽管大量研究证实降尿酸药物对于降低CVD风险获益，但目前并无针对无症状性高尿酸血症的治疗证据。因此，欧洲共识建议仅对伴有其他CVD危险因素的高尿酸血症患者给予抑制尿酸产生的XO抑制剂治疗；而中国专家共识建议对生活方式干预未能达标的患者进行药物干预。 关美萍
参考文献： 1. 2017中国多学科专家共识 Chin Med J, 2017; 130(20): 2473-88. 2. 2018台湾多学科专家共识 International Journal of Rheumatic Diseases 3. 2018欧洲专家共识 Cardiology Journal, 2018; 25(5): 545–564. （来源：《国际糖尿病》编辑部） |
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