完美解读TORCH筛查，警惕这9大认识误区！

作者：湖北省中西医结合医院（新华医院）检验科  张鑫鑫

据不完全统计，我国每年约有26000个TORCH患儿出生，平均每小时就有3人。TORCH综合症能造成孕妇流产、死胎，胎儿出生后也会有严重的智力障碍，生活不能自理，这给患者及家庭造成极大的精神与经济负担。随着国家二胎政策的开放，越来越多的夫妻选择生二胎，这使得孕产妇的早期TORCH筛查显得尤为重要。首先让我们来认识一下这个杀手——TORCH。

一、什么是TORCH？

TORCH是指可导致先天性宫内感染及围产期感染而引起的胎儿畸形的病原体，它是这组病原生物的英文名称缩写。其中T（Toxopasma）是弓形虫，O（Others）是其他病原微生物，R（Rubella.Virus）是风疹病毒，C（Cytomegalo.Virus）是巨细胞病毒，H（Herpes.Virus）则是单纯疱疹病毒I/II型。

二、TORCH感染的危害

1、弓形虫（TOX）感染：弓形虫感染属于人畜共患疾病，猫与其他动物是传染源。后天感染轻者常无症状，但血清中可查到抗体；重者可引起各种症状，如高热、肌肉或关节痛、淋巴结肿大；孕妇通过胎盘宫内感染可引起死胎、早产，出生后可表现为一系列中枢神经系统、眼、内脏的先天损害。

2、风疹病毒（RV）感染：孕妇感染风疹病毒多在怀孕1-6周时，主要通过呼吸道，感染后可致胎儿畸形，主要为先天性心脏病、先天性白内障、神经性耳聋等。

3、巨细胞病毒（CMV）感染：感染后能引起宫内胎儿生长迟缓、小头形、脑炎、视网膜脉膜炎、黄疸、肝脾肿大、溶血性贫血等。新生儿死亡率较高，围产期通过母乳排毒所致的CMV感染率为63%。

4、单纯疱疹病毒（HSV I/II）感染：HSV主要引起疱疹性口腔炎、湿疹性疱疹、疱疹性角膜结膜炎、新生儿疱疹、疱疹性外阴阴道炎等。生殖器以外的感染多由单纯疱疹病毒-I型引起；而生殖器官感染多由单纯疱疹病毒-II型引起。HSV主要潜伏在神经节，妊娠时母体的生理变化使HSV活化。孕早期感染能破坏胚芽面导致流产；孕中晚期虽少致胎儿畸形，但可引起胎儿和新生儿发病。

三、TORCH的检测方法

目前，国际公认的最方便的早期筛查方法就是采用ELISA酶免诊断技术。ELISA技术是检测人体血清中的特异性IgG、IgM抗体。

四、TORCH血清学检测报告初步解读与建议

TORCH感染后，患者特异性抗体IgM可迅速升高，IgM出现早，可持续6-12周；而IgG出现晚，但可维持终生。因此我们常把IgG阳性看作是既往感染，而IgM则作为初次感染的诊断指标。

表1 TORCH报告单解读与建议

五、TORCH筛查的认识误区

问题1：TORCH筛查能诊断出生缺陷吗？

不能。TORCH筛查是对孕妇感染的诊断，由此对胎儿是否感染及发育缺陷提供关注。筛查是在人群（孕妇）中筛选出某种疾病（病毒）的高危个体（感染者），对后者进行诊断（胎儿感染的诊断），对患者（胎儿）或疾病（病毒）携带者（孕妇）进行干预，达到预防和治疗目的。

问题2：TORCH感染的共同特征是什么？

1、母婴传播，T1期胎儿危险，T3期新生儿危险。

2、孕妇无症状或症状很轻。

3、病毒可通过胎盘引起宫内感染，可引起早产、流产、死胎或畸胎等。

4、病毒通过产道或母乳感染新生儿引起新生儿多系统、器官损害，智力障碍。

5、孕妇感染，胎儿不一定感染，胎儿感染不一定造成出生缺陷。

问题3：TORCH感染差异性？

机体感染后，弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒血清学变化各有不同（图2），抗体变化也不同，需要定量检测抗体的变化程度才能做出正确的判断。

问题4：TORCH感染检测指标的临床意义有什么不同？

1、直接指标（病毒抗原、病毒DNA、病毒RNA病毒培养）检测的是病毒本身，与病毒的复制规律和潜伏位置等特性有关，适合于诊断。

2、间接指标（IgG、IgM）检测的是病毒刺激机体后机体产生的免疫反应，与个体的免疫功能有关，适合于筛查和免疫状态评估。

问题5：妊娠期感染分为几种？

妊娠期感染分为初次（原发）感染、既往感染、复发感染、再感染，其概念不能混淆。

1、初次感染（primaryinfection）又称原发感染：妊娠妇女血清第1次出现病毒特异性抗体IgG阳性，而先前血清学试验是阴性称为初次感染。只有先前做过筛查，结果是阴性并存档（或保存孕妇血清标本），这样做才能判定初次感染。

IgG抗体亲和力测定在IgG阳性情况下，有助于区分出是急性初次感染，还是既往感染或复发感染，并对初次感染的时间做出估计，即若检测结果为高亲和力情况下，可以断定初次感染时间是在3个月前。

2、既往感染（past infection）：曾经感染过该病毒，机体产生了抗体或病毒休眠以潜伏状态存在。

3、复发感染（recurrent infections/secondary infection）：宿主免疫功能存在下的病毒间歇性排泄，是潜伏状态内源性病毒再激活。

4、再感染（reinfections）：已经被免疫的个体接触到一个外源性新病毒，发生再感染。目前不能通过血清学方法区分复发感染和再感染，只能通过病毒分离和分子生物学方法。

5、先天性感染（congenital infections）：病毒经胎盘传播的结果。母亲的初次或复发感染都可将病毒传播给胎儿，造成胎儿先天性感染。

问题6：为什么筛查实验IgG、IgM应同时做？

筛查实验IgG、IgM应同时做，单做IgM往往给出错误的结果。IgM阳性不能充分证明近期感染，部分人群感染后IgM可连续存在数年，单纯IgM阳性不能诊断。如以风疹非急性感染的IgM为例，究其原因可分为以下两种情况：

1、IgM真阳性：这是由于有部分人发生感染后体内持续多年IgM表达，往往IgM水平保持较低的稳定水平，常伴有IgG阳性且亦保持稳定水平。此时试剂盒检测得到的IgM结果是正确的，但并不表示个体正发生急性感染，此时若单独只检测IgM则会造成误判。

2、IgM假阳性：这主要是由于类风湿因子（RF）、交叉反应或者多克隆刺激等因素的影响导致试剂盒检测结果的错误，这是由于免疫学检测手段本身固有的限制所导致的，无法完全避免。

以上两种情况导致的非急性感染IgM阳性结果，则会给临床诊断带来困惑，因为这些个体并未正发生急性感染。但这一问题却可通过同时检测IgG且采用定量检测试剂而得到满意的纠正。

在「2」的情况下，若初次检测结果为IgM阳性/IgG阴性，15天-1个月后的第2次检测，则个体会依然保持此种情况或IgM转阴，即IgG不会发生血清学转换；若初次检测结果为IgM阳性或IgG阳性，则15天-1个月后的第2次检测此两项指标数值方面往往不会发生较大变化，尤其是IgG会保持稳定，因为个体并未发生真正的复发感染。

问题7：为什么妊娠期TORCH筛查具有时效性？

不同的病毒筛查目标不同，对筛查孕周的要求也不同，没有孕周，筛查结果往往没有意义。有些病毒在孕早期筛查有意义，有些在孕晚期筛查有意义。

问题8：为什么抗体筛查没有绝对的参考值？

人体对病毒感染免疫反应不同，抗体水平存在很大个体差异。TORCH病毒感染是一个母－胎动态过程，每个时间段没有截然标准，IgG/IgM浓度切割值是感染指标，但具有局限性，个体浓度梯度变化才更有临床意义，例如当IgG上升4倍时常作为病毒复发或再感染的指标。

问题9：为什么定量分析是TORCH筛查的进步和最佳选择？

1、妊娠期发生初次感染或复发感染，体内产生IgG或IgM是一个急剧变化的过程，只有通过定量分析浓度变化才能检测到。

2、定量分析有助于发现假阳性或假阴性结果。

3、对于那些孕前未做过基础免疫状况评估的孕妇，选择两个时间点（T1，T2）检测IgG或IgM浓度（C1，C2），计算单位时间内浓度变化梯度，能有效地发现机体受到病毒攻击而发生的特异性免疫反应，但目前还没有参考值，较常用的是C2/C1＞4倍。所有这些必须以定量检测为前提。

六、TORCH筛查与诊断的乱象

混乱一：假阳性率高

不少医院所采用的是简单的定性试验，导致假阳性率偏高，部分医生过度解读，在不做确诊试验的前提下就建议终止妊娠。

混乱二：做的时间不对

出生缺陷的管理原则是三级预防，最好是一级预防，也就是在孕前进行TORCH筛查，来确定女性的免疫状态，发现高危人群。其次是二级预防，也就是在怀孕后进行TORCH筛查和必要的产前诊断。然后是三级预防，就是对新生儿进行TORCH检查，早发现早干预。

现在大家普遍是在怀孕后才做TORCH筛查，而且是在进入孕中期以后才做，让医生无法准确判断感染的时间段，这就让结果的解读很困难。

混乱三：无法做确诊试验或检查

在TORCH筛查普遍开展的中国，不少用来帮助进行TORCH感染确诊试验的试剂和方法居然至今还没有得到中国FDA的批准或者是没有收费标准。这简直是个天大的笑话，也是为什么即使是专家也无能为力的根本原因。

另外，TORCH感染导致的异常的表型也很难在宫内得到诊断，例如耳聋和智力的影响，这些异常用超声检查是无法发现的，这也是临床医生的无奈之一。

混乱四：解读离谱

多数的临床医生对TORCH感染的后果、筛查和诊断缺乏系统科学的了解。在教科书和文献中对TORCH感染的后果均存在不同程度的夸大，把病原体大流行时期的资料和结果应用到非大流行时期。例如风疹病毒发生变异，毒力明显增强时会导致风疹病毒感染的大流行，这时候就会导致比较高的胎儿出生缺陷发生率。而在非大流行时期感染风疹病毒，就不一定导致这么严重的伤害，把病毒大流行时期的资料应用到非大流行时期，显然不合适。