教学查房之缺血性脑卒中

病例回顾

患者，男，84岁，因“反复右上肢麻木5天，突发行走不稳1小时” 收住入院。

现病史：患者5天前无明显诱因下出现右上肢麻木，每次持续1-2分钟，活动后可缓解，无头晕，无口角歪斜，无乏力，未重视及就诊，5天来上述症状反复发作。1小时前患者行走时突发步态不稳，伴身体前倾，摔倒2次，当时无四肢麻木，无头晕，无视物旋转，无口角歪斜，遂至我院门诊就诊，查头颅CT：左侧基底节区陈旧性腔梗。双侧侧脑室旁及半卵圆中心缺血性改变，必要时MRI检查。老年性脑改变。为进一步治疗收住入院。

既往史：既往有“高血压”病史30余年，最高收缩压：160mmHg，服用“安博维150mg qd”控制血压；有“梅尼埃病”30年。

入院查体：T：38.0℃，P：109次/分，R：21次/分，BP：142/84mmHg。神志清，精神软，口齿清，双眼球运动无障碍，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧眼裂较左侧小，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，口角向左侧偏斜，听力粗侧正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率：109次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，四肢肌力ⅴ级，肌张力无殊，双侧腱反射对称 ，双巴氏征阴性，深浅感觉无殊，共济运动可，脑膜刺激征阴性。

2018/12/13 常规MR：右侧半卵圆中心散在急性脑梗塞。双侧侧脑室周围、双侧半卵圆中心少许缺血灶。老年性脑改变。

2018/12/14  颅脑CTA：1.右侧颈内动脉C2-C6段闭塞，左侧颈内动脉C4-C6段钙化及非钙化斑块，管腔重度变窄，建议DSA。2.双侧椎动脉V4段钙化斑块，管腔轻度变窄。3.颅内动脉硬化。

诊断：

TIA?

急性脑梗死？

缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。

脑缺血分类

短暂性脑缺血发作	（TIA）
可逆性神经功能障碍	（RIND）
进展性卒中	（SIE）
完全性卒中	（CS）

TIA无脑梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。

缺血性脑卒中临床表现

01

短暂性脑缺血发作（TIA）：主要表现为短暂，一过性局限性神经性功能障碍，持续时间不超过24小时，症状自行缓解，不遗留神经系统阳性体征。TIA可反复发作，间歇时间无规律。

（1）颈动脉性TIA：突发的对侧肢体麻木、力弱、感觉障碍、单眼黑蒙，如在优势半球可有失语；

（2）椎动脉性TIA：突发眩晕、复视、双眼黑蒙、共济障碍、构音及吞咽困难，可有同向偏盲，每次发作轻瘫的部位不恒定，常伴有枕部头痛。

02

可逆性神经功能障碍（RIND）：发病似卒中，临床表现与TIA相似，但神经功能障碍时间超过24小时，一般在一周左右恢复正常。头颅CT或MR扫描可发现脑内有小梗死灶。

03

进展性卒中（SIE）：神经功能障碍逐渐发展，呈阶梯样加重，需6小时以上病情发展达高锋。主要原因为颈内动脉和大脑中动脉塞。

04

完全性卒中（CS）：突然出现中度以上的局限性神经功能障碍，病情发展在6小时内达到高峰，以后神经功能障碍长期存在，很少恢复。主要表现有偏瘫、偏盲、失语、感觉障碍，常有意识障碍。

1.头颅CT及MRI扫描：发病初期头颅CT扫描的重要性在于排除脑出血，但在脑梗死的早期CT无异常发现，起病24小时后梗死区呈明显低密度改变，无占位效应。而MRI在发病后4小时即可诊断。 2.脑血管检查：数字减影血管造影DSA、CT或MR血管成像可显示脑内大动脉的病变部位和性质。显示脑动脉狭窄、闭塞或扭曲部位和程度。 3.经颅多普勒检查（TCD）：为无创伤性检查脑血流动力学改变的方法，根据血流的流速和方向，可判定脑血管有无狭窄和闭塞。

辅助检查

如何判断脑卒中？

若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：

①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；

②一侧面部麻木或口角歪斜；

③说话不清或理解语言困难；

④双眼向一侧凝视；

⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；

⑥眩晕伴呕吐；

⑦既往少见的严重头痛、 呕吐；

⑧意识障碍或抽搐。

NIHSS卒中量表

0-1分表示正常或趋近于正常；

1-4分表示轻微中风；

5-15分表示中度中风；

15-20分表示中重度中风；

20分以上为重度中分；

分数越高表示病况越严重。

急性缺血性脑卒中诊断标准：

①急性起病；

②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经       功能缺损；

③症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续 24 h 以上（当缺乏影像学责任病灶时）；

④排除非血管性病因；

⑤脑 CT/MRI 排除脑出血。

该患者考虑急性脑梗死，是否需要溶栓？

溶栓前准备

*应进行头颅平扫 CT/MRI 检查，排除颅内出血。

*应进行血液学、凝血功能和生化检查。

*所有脑卒中患者应进行心电图检查，有条件时应持续心电监测。

*用神经功能缺损量表评估病情程度。

*应进行血管病变检查，但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。

静脉溶栓适应症、禁忌症

静脉溶栓方法

RT-PA溶栓：剂量与给药方法：rt-PA 0. 9 mg/kg(最大剂量为 90 mg) 静脉滴注，其中10% 在最初 1 min 内静脉推注，其余 90% 药 物溶于 100 ml 的生理盐水，持续静脉滴注 1 h, 用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者。

尿激酶溶栓：给药方法：尿激酶 100 万～150 万 I U，溶于生理盐水 100～200ml，持续静脉滴注 30 min，用药期间应严密监护患者。

康复指导