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认为高血压病属于中医“ 脉痹” 范畴，《素问· 五脏生成篇》云：“ 脉者，源于肾而主于心” 。从瘀方面论治高血压病，应用以下四种治法：①疏肝理气，和血解痉降压：精神紧张，情志不舒、久郁、恼怒则伤肝，肝伤则木失条达，疏泄失常，气血失和，血行失序，脑失所养，头晕头痛，常因烦劳或恼怒而加剧。兼见失眠多梦，急躁不安，治宜疏肝理气，和血解痉，佐以安神定志。②健脾化痰，降浊活血降压：脾胃属土居中焦，为气机升降之枢。脾主运化、升清，胃主受纳、降浊。脾胃为气血生化之源，脑为清阳之府，气血之总汇。长期嗜酒，过食肥甘厚味，则损伤脾胃，运化失司，升降失常，清阳不升，浊气不降，痰浊内生，脂质沉积，壅阻血脉，血脉不利，脑失所养，则头痛头晕，困倦嗜睡，兼见形体肥胖。③补肾活血，利水降压：《素问· 五脏生成篇》云：“ 脉者，源于肾而主于心。” 肾为水脏，主水，藏精，生髓，脑为髓海。若先天不足，年老体衰，或七情房室劳损，导致肾虚，一则髓海失充，脑神经功能失调。二则水液代谢失司，潴留体内，充溢脉道，留而不去，血脉不利。从而血压升高，头痛头晕，耳鸣，腰膝乏力。治宜补肾活血，利水降压。方用济生肾气丸加地龙、丹参、泽兰、益母草、猪苓。偏阴虚兼见手足心热，面色潮红，盗汗，舌红少津，脉细数，则去附子、肉桂，加桑椹、首乌、枸杞。偏阳虚者则形寒肢冷明显，舌淡苔白，脉细无力或沉迟，加巴戟天、锁阳、枸杞。④益气养阴，活血降压：高血压病晚期出现气阴两虚证候，头痛头晕，目眩视物不清，神疲乏力，气短，动则尤甚，失眠健忘心悸怔忡，自汗盗汗，纳差，腰痛，舌暗，舌底脉络紫暗迂曲，脉细弱，治宜益气养阴，活血降压。方用生脉散合补阳还五汤加减。气虚明显者加淮山、白术、茯苓，阴虚较著者加玉竹、首乌、石斛、枸杞、桑椹、沙参，心悸明显者加远志、酸枣仁、柏子仁，腰痛、乏力明显者加杜仲、桑寄生、枸杞。 丁书文 治疗高血压病经验举隅：①平肝阳，滋肾阴，标本兼顾：男，56岁，头晕脑胀半年，伴有面色潮红、失眠，心悸、腰酸乏力，舌红，苔白，脉弦细，血压20．0／14．6kPa。辨证为肝阳上亢伴肾虚火旺，治当平肝潜阳佐以滋阴补肾，药用：天麻15g，钩藤30g，天冬15g，白芍30g，玄参30g，龟板30g，石决明30g，生地黄30g，牛膝15g，桑寄生25g，夏枯草30g，日1剂，水煎服，服药6剂，复诊：血压18．7／12．6kPa。平素所遇高血压患者多半属于肝阳上亢证型，如果单纯用平肝潜阳法治疗，降压疗效不太理想，或降而复升，另外从发病年龄来看，大多数患者在四十岁以上发病，从肝肾的生理功能上讲，肝为刚脏、体阴而用阳，若肝阴不足不能摄纳肝阳，导致肝阳上亢，肝阳上亢为标，肝阴不足为本，而肝阴源于肾阴，有“ 乙癸同源” 之称，平肝同时加用滋补肾阴药物，标本兼治，即所谓“ 壮水之主，以制阳光。②清肝火，疏肝气，气火并调：女，39岁，间歇性头胀、头痛2年，近日加 重。伴心烦易怒、口干口苦、恶梦纷扰，每次临经乳房胀痛、经量多、色红，舌红，苔薄黄，脉弦数。诊时血压26．6／15．3kPa，证属肝火亢盛伴有肝气郁结之蒙，治当清肝泻火佐以疏肝解郁，药用：龙胆草12g，栀子12g，黄芩12g，柴胡12g，合欢皮12g，菊花l og，木通6g，日l 剂，水煎服，服药6剂，血压降至19．3／13．3kPa，再予10剂，诸症悉平，血压恢复正常。肝主疏泄、喜条达，故肝的生理功能正常，则气血调和，气机无逆乱之忧，若肝的疏泄功能失常，气郁而化火，著肝火上扰影响肝的疏泄，除血压升高外，常伴有心烦易怒、失眠、情绪抑郁等肝气不疏症状，治疗目的不仅在于降压，还要提高患者生活质量。患者在肝火上扰的同时，又伴有心烦易怒、临经乳房胀痛的肝气不舒症状，“ 气有余便是火” ，故在给予清肝泻火的同时加用疏达肝气之柴胡、合欢皮，即所谓“ 顺肝之用，火郁发之” 之意。③活血脉，化痰湿，痰瘀同治：女，59岁，间歇性头痛、头晕8年，伴胸闷2年，加重7天，8年前查体发现高血压病，血压22／13．3kPa，间断服用西药，2年前开始头晕、头痛加重，伴心悸、失眠、胸闷、恶心、两下肢足踝部浮肿，7天前因劳累上述症状加重，舌质紫暗，苔薄白腻，脉弦滑，诊时血压22．6／14．6kPa。辨证为脉络瘀阻、痰湿困脾，治当活血祛瘀、化痰利湿，药用：丹参30g，川牛膝15g，益母草30g，泽兰15g，泽泻30g，白术12g，车前子30g( 包煎) ，汉防己12g，稀莶草30g，日l 剂，服药6剂，血压降至19．3／12．7kPa，诸症缓解。认为高血压病，病程较长者多伴有血瘀之象。古有“ 久病入络” 、“ 久病必瘀” 之说。而瘀血阻滞气血的运行及水液代谢，水湿停聚，酿成痰湿，而痰湿又阻滞气血运行，导致血瘀。此类病人往往痰瘀互现，活血药配伍利湿化痰药物，本例患者痰瘀互结之象较为明显，辨证准确，药证相符，故能取得满意的疗效，即所谓“ 痰瘀互结” 、“ 痰瘀同治” 。④益肾火，消阴翳，“ 二仙” 为功：男，59岁，头晕、头痛5年，甚则眩晕欲仆，且伴有失眠，畏寒肢冷，小便频且量多，余沥不尽，舌淡红，苔白厚腻，脉濡细。血压26．6／13．3kPa，平素口服硝苯地平、倍他乐克、卡托普利等药。血压降而不稳，且眩晕、头痛不能缓解，脉证合参，辨证为下元亏虚，命门火衰，治当温补肾阳，方用二仙汤化裁：仙茅15g，淫羊藿30g，当归12g，知母l O g，黄柏12g，泽泻30g，附子9g，肉桂6g，日l 剂，服药6剂，眩晕减轻，血压下降至21．63／12．7kPa。临诊对高血压患者表现为眩晕、畏寒肢冷、小便频数量多、余沥不尽等症状，认为基本的发病机制为肾阳不足、命门火衰失于蒸腾气化，水湿停聚酿生痰浊，痰浊阻滞气机，清阳不升所致，故用二仙汤化裁以温补肾阳，肾阳充足则阴霾自散，寒冷得除，痰湿得化，血压自平。有此证则用是药，“ 谨守病机、各司其属” 。二仙汤为阴阳双补之剂，符合张景岳“ 善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助则生化无穷。” 并加泽泻以泻肾浊、化痰湿，附子、肉桂“ 益火之源，以消阴翳” 。 孟景春 认为诊治高血压必须知常达变：①补气降压，重用黄芪：具有典型的气虚症状和体征，如体型肥胖，面色少华，语言短气，或有多汗，易汗，或有易于腹胀便溏，或下肢浮肿等，其脉为见细软，重按近无，舌质淡肿，齿印明显，即可重用黄芪降压，适当加活血通络药，若有兼症则随症加味，可取得良好的降压效果。重用黄氏降压时，必须细微观察有无气虚的症状和体征，在处方配伍，遵循补阳还五汤之原义，在重用黄芪的同时，必参少量的活血通络药，重用黄芪的量，常为30～50g，重者80g。气虚证兼见阴虚者则宜兼养其阴，兼有血虚者则宜兼养其血，但黄芪用量，不宜减轻。②活血降压，必伍降脂：活血降压法，适用于瘀血阻滞型，其症状和体征为：头晕较为突出，血压安静时升高，活动后降低：舌质有紫气，舌底静脉怒张，脉象细涩，常以活血通络为主，稍佐理气之品，临床上高血压之属血瘀者，常伴有血脂升高，或胆固醇偏高者，称为痰瘀交阻，因此二者增高，易 使血行迟滞而致瘀，故在化瘀药方中配以生楂、泽泻、半夏、陈皮、决明子等，现代医学研究表明，这些药物有降脂降胆固醇的功效，从而有利于活血化瘀药功效的发挥。③燮调阴阳，二仙加减：调燮肾阴肾阳，这种阴阳失调的高血压，多见于妇女更年期，其阴阳失调之特征，夏季怕热，冬季畏寒，以两足更甚。熨之稍温，亦有上热下寒者，即面部常觉烘热颊赤，而下肢寒冷殊甚，此外，头晕耳鸣亦多，上热下寒者，质偏红少苔，无上热者，舌质多较淡，两尺脉沉细，或见细数，凡见此高血压升高持续不降者，常以二仙汤加减取效，药用：仙茅、仙灵脾各12g，巴戟天10g，川柏片10 g，知母10g，当归10g，若兼见肝阳上亢头痛者，常加白蒺藜12g，双钩藤15g，甘菊花12g：若上热下寒明显者，加大熟地12g，怀牛膝15g，上肉桂6g，或加灵磁石20g，以加强其引火归原，若阴虚较明显者，则减轻温阳药，加制首乌、大生地、怀山药、萸肉各 10g，一旦血压下降，稳定在正常范围内，其上热下寒，或寒热失调症状消失后，则用杞菊地黄丸( 早服) ，金匮肾气丸( 晚服) ，二者配合常服0．5～1年，或更长时间，以巩固疗效。④降血压须重视兼症：患高血压者，除所表现头痛头胀或头晕外，常有不少兼症，如失眠多梦，大便干燥数日一行，或下肢浮肿，小便不利；这些兼症常与高血压相互为患，兼证不解，虽降压药( 包括中西药) 对症，其效亦不显，如兼失眠多梦者，宜加柏子仁、炒枣仁、朱茯神、生龙牡等；但失眠的形成，亦有多种原因，若用安神镇静不效者，更当究其因而治之，如大便于结数日一行，如属热结者可用生大黄、瓜蒌仁、玄明粉等；一般可用润肠通便，如郁李仁、大麻仁、桃仁等：如阳虚便秘者可用肉苁蓉、核桃仁等．总之治便秘亦应辨证施治，如见下肢浮肿，小便检查无异常者，有朝轻暮重多属气虚不能化湿，宜用仲景防己黄芪汤加减，常用汉防己、生黄芪、陈皮、生苡仁、生白术、扁豆衣等，并适当加活血药如益母草，红花等，若有其它兼症较为突出者，亦当究其因而治之，如此方能提高降压效果。 盛国荣 高血压病与气有关，常表现出气的升降失调，例如：肝的阳气亢盛而上逆、气血上逆、腑气不降、水湿之气不降等，也有气的寒热虚实种种证候，所以治疗高血压病常用下列的九种调气法：①平肝降气，熄风潜阳法：适用于肝阳上亢证。症见头晕头胀、面红目赤、或有耳鸣如嘲、口干口苦、心烦少寐、便于、尿赤、舌红苔黄、脉弦或弦细。②滋补肝肾，平肝熄风法：适用于肝肾阴亏，肝阳上亢，风气上逆的证候。此证乃肝阳上亢进一步发展，症见头晕欲作，步履不正，伴头痛、腰膝酸软、手足麻木、耳鸣如蝉、心烦失眠、手足心热、潮热盗汗、舌红苔少、脉弦细或数。③健脾利水，行经通络法：适用于脾湿滞留，气化失常，经脉气滞的病证。症见头胀头晕头重，胸闷腹胀，纳少口淡，气喘，尿少，便溏，或四肢关节酸胀、活动不利，舌淡胖，苔白滑，脉细濡等。④活血平肝，通利经气法：适用于瘀血痰湿阻滞经络引起的肢体活动不利的证候。症见高血压中风，肢体偏瘫，一侧手足活动不利，言强语謇，舌苔大白厚腻，脉弦滑。⑤益气通阳，调气化湿法：适用于元气亏虚，心阳不振，水湿内停，升降失调证。症见头晕胸闷，心悸气短，舌淡胖苔白，脉虚等。⑥益气利水，通便降浊法：适用于气虚而致二便不通的病证。⑦益气通阳，活血化瘀法：适用于胸阳不振，气不行血，血行不畅之高血压。症见头晕，心悸胸闷气短，胸闷胸痛，舌质淡紫，苔白腻，脉弦涩或结代。⑧疏肝解郁法：适用于肝气郁结，气机郁滞，疏泄失常之高血压。症见头目眩晕，胸闷不舒，胁胀痛，呃逆口干，易怒，纳少，大便秘或溏。⑨通腑降浊法：适用于腑气不通，升降失常之高血压。症见头胀头晕，口苦口臭，腹部不舒，纳食欠佳，小便短少，大便秘结，舌红苔自厚或黄，脉洪大。 刘渡舟 对于高血压病的诊治，根据不同主证进行辨证、立法、组方、投药，即使平淡无奇的方，也可起到神效，既可缓解症状，又可降低血压。①抓主证，平淡奏奇效：病例：赵某，男，5l 岁。患者体格肥盛，患高血压病多年，血压18．7／13．3kpa，近日来恶心，胸闷偶作时痛，呕吐频作，且头昏眩晕，视物摇坠，心慌心悸，周身困重，脉沉，舌苔白腻。辨证：风湿痰浊上扰之证。处方：小半夏加茯苓汤加昧( 茯苓30g、半夏12g、生姜12g、枳壳10g、陈皮10 g、泽泻10g) 。分析：主证明确，患者虽觉眩晕，但恶心呕吐频作，最为患者所苦，统观脉证，其呕眩起于胃中停饮，选用《金匮要略》中的小半夏加茯苓汤“ 卒呕吐，心下痞．膈间有水，眩悸者” 治疗主证与本案相合，再加泽泻，取仲景泽泻汤之意，主治“ 心下有支饮，其人苦冒眩” ，另以陈皮、枳壳理气和胃，服药三剂后，呕痞眩悸减。②泻心火，攻下效桴鼓：高血压病常见于火热之患，厥阴风火，上逆于头，阳郁于上而不能下达，引起头晕头痛、耳鸣目赤等症状，属阳热亢盛、风火上逆之证，单用重镇之品，往往不能潜阳降逆，此时当知泻心，盖心属火，泻心即是泻火，火降则亢阳亦降，再者心主血，火逆则血涌，火降则血凉脉通，血得以下行，血压随之而降，心又主神明，火亢则神乱，火降则神安，神安则脉静血压平，心与火、血、神相关，故泻心能起降压作用。③自拟方，三草随机变：自拟三草汤( 夏枯草、龙胆草、益母草三草，配以芍药、甘草) 治疗高血压病。方中夏枯草清肝散结，龙胆草清泻肝经之火，益母草为厥阴血分之药，性善行走，能行血通经，重用芍药，和营敛阴，缓急解痉，以甘草调和诸药，此方适应范围较广，基本方基础上可随证加减。 周仲瑛 高血压病可因情志过激，五志过极，忧郁恼怒惊恐，思虑过度，持续性精神紧张；或饮食不节，嗜食肥甘辛辣，纵情纵酒，或劳欲过度，或体质禀赋偏盛偏虚等多种因素及相互作用所致，且总以内因为发病基础，当其发病之后，由于素体禀赋及原始病因的不同，疾病先后阶段的演变发展，可表现出多种病理变化及不同证候，为此，必须辨证论治。①病理变化为肝、肾、心的阴阳失调而致阴虚阳亢：审证求因，高血压病临床表现虽以肝经证候为主，但其与内脏之间的整体关系往往与心、肾密切相关，早期多以肝的病候为主，以后常见肾、心同病，且可牵涉到脾。而脏腑阴阳的平衡失调，表现在阴虚和阳亢两方面病变，阳亢主要为心肝阳亢，但久延可致伤阴，发展为肝肾阴虚；而肝肾( 心) 阴虚，阴不制阳，又可导致心肝阳亢，两者之间互为联系、演变，故其病理中心以“ 阴虚阳亢”为主，表现为“ 下虚上实” 之候，另有少数者，后期阴伤及阳，可致阴阳两虚。②病理因素为风火痰相互转化与兼夹：在腑阴阳失调的基础上，不但阳亢与阴虚互为因果，且可导致化火、动风、生痰，而此三者又可相互转化、兼夹，表现“ 火动风生”“ 风助火势”“ 痰因火动”“ 痰郁化火”“ 风动痰升” 等。③病理转归为气升血逆及血脉络痹：若病延日久，或病情急剧发展，虚实向两极分化，阴虚于下，阳亢于上，肝风痰火升腾，冲激气血，气血逆乱，可见气升血逆，甚至阻塞窍络，突发昏厥卒中之变，或风痰入络，气血郁滞，血瘀络痹，而致肢体不遂偏枯，或因心脉瘀阻雨见胸痹心痛。 卢尚岭 卢尚岭教授运用镇肝熄风汤化裁治疗肝肾不足、肝阳上亢之高血压病及并发症，①血压居高不下，以收缩压过高为主，且头痛头晕，证属肝肾阴亏，气血逆乱，上冲于脑。基 本方：白芍30g，蜈蚣3条，代赭石30g( 先煎) ，玄参20g，天门冬15g，龙骨、牡蛎各30g( 先煎) ，川楝子l og，龟板30g，蒺藜15g，羚羊角粉1g( 冲) ，举例如下，男，42岁，头胀痛、心烦易怒3年，患者有高血压病史3年余，现头胀痛，眩晕耳鸣，面色潮红，心烦易怒，失眠多梦，大便秘结，舌红苔薄黄，脉弦有力，治以潜阳熄风、通络止痛，用基本方加黄芩12g，大黄9g( 后下) ，日1剂，水煎服，服6剂后，头晕头痛、耳鸣心烦、便秘等症状明显减轻，原方减大黄用量，加减共服40余剂，症状基本消失，血压下降，方中重用白芍配蜈蚣柔肝缓急，又能熄风解痉，通络止痛，薄荷、白蒺藜代麦芽以疏肝气，轻扬疏达，清利头目以止痛，羚羊角粉加黄芩、大黄平肝降火，泻热通腑，疏肝止痛。②高血压病并短暂性脑缺血发作。本病特点以收缩压和舒张压俱高，伴有发作性一侧肢体不利，或语言蹇涩，证属肝肾不足，阳亢风扰，痰瘀阻络。基本方：白芍45g，代赭石30g( 先煎) ，玄参20g，天门冬15g，龙骨、牡蛎各30g( 先煎) ，川楝子10g，龟板30g( 先煎) ，茵陈蒿15g，怀牛膝15g，鸡血藤30g，制莶草30g，天麻15g，白芥子12g，地龙12g，麦芽30g。举例如下：某男，48岁，发作性右侧肢体活动不利、麻木、语言蹇涩半年余，患者有高血压病史10余年，近半年前上述症状发作4次，常于24h内恢复，伴头晕耳鸣，脑胀不适，心烦易怒，腰膝无力，舌红苔黄，脉弦，血压22．6／15．6kPa，治以平肝潜阳，通络开窍，用基本方去地龙加蜈蚣3条，每日1剂，水煎服，服药12剂，头晕耳鸣、脑胀心烦等症状明显减轻，于方中加杜仲15g，再服12剂，症状基本消失，而后用上方10倍量做小水丸，每次服10g，每日3次，随访1年，血压稳定，未再发作语蹇肢麻，方中用鸡血藤，天麻辛润养血，活血祛风：蜈蚣代地龙活血通络熄风力更强；豨莶草补肝肾，祛风通络：白芥子辛温行气，化痰通络，全方共奏平补肝肾、熄风通络、化痰开窍之效。③高血压病并发眼底病变，高血压病期合并眼底病变可见视物不清，证属阴亏阳亢、瘀阻眼络，基本方：白芍30g，石决明30g( 先煎) ，龙骨、牡蛎各30g( 先煎) ，玄参20g，天门冬20g，川楝子l og，益母草15g，夏枯草30g，菊花15g，决明子12g，麦芽30g，病例：女，66岁，头晕头痛、视物眼花3年余，患者有高血压病史18年，现头晕胀痛，耳鸣腰酸，双目视物不清，心烦易怒，失眠多梦，舌红苔薄黄，脉弦细，血压24．5／14．5kPa，治以滋阴潜阳，通络明日，用基本方加羚羊角粉1g( 冲服) ，每日l 剂，水煎服，共加减服药八十余剂，头痛头晕，耳呜腰酸，视物不清等症状明显减轻，血压20／13．5kPa，，病情稳定，方中以石决明易代赭石既能滋阴镇肝潜阳，又能清肝明目；夏枯草、菊花、决明子皆入肝经以清肝明目，益母草则活血通络，凉肝明目，诸药合用，既能柔肝滋阴，又可清肝通络明日。④高血压病合并水肿是损害了肾脏，证属肝肾亏损。气不化水，阳亢风扰，基本方：白芍60g，怀牛膝15g，玄参20g，枸杞子15g，石决明30g( 先煎) ，龟板20g( 先煎) ，川楝子10 g，茵陈蒿12g，麦芽30g，车前子15g( 包煎) ，淫羊藿30g，泽泻30g，益母草20g，病例举例：某男，50岁，头痛头晕10余年，双下肢水肿1年余，患者有高血压病史15年，现头痛头昏，眩晕耳鸣，失眠烦躁，双下肢水肿，夜尿增多，舌红苔黄腻，脉沉弦，血压22．3／14．6kPa，尿常规PRO ( 6) ，RBC( +) ，管型( +) ，治以补益肝肾，潜阳利水，用基本方加王不留行12g，每日1剂，水煎服，加减服药六十余剂，水肿消失，症状明显减轻，血压20／t3．6kPa，尿常规( 一) ，方中以枸杞子，淫羊藿易天冬补肾虚，助肾气以化气行水：泽泻，车前子配白芍利水消肿而不伤阴，本经曾言白芍能利小便，益母草活血利水，诸药合用达柔肝熄风，益肾行水之效。卢师用此方常言须掌握两点： 一是辨证要点，主症以头胀痛、眩晕欲仆、面色潮红、脉弦长，然高血压病非皆阴虚阳亢，须明辨；二是原方的变通，应重用白芍以柔肝益阴为主药，另根据配伍不同，用其缓急解痉止痛或利水消肿之功，张锡纯评白芍：性善滋阴，而又善利小便，原为阴虚小便不利之主药也，故有水肿者尤须重用，量最多可达60g。 饶胜利 以调肝为首务，提出下列四种治法①气郁血逆，疏肝调血为法，《素问· 标本病传论》曰：“ 肝病头目眩，胁支满” 。盖肝为厥阴风木之脏，职司疏泄，喜条达而恶抑郁。若肝失疏泄，气机郁阻，久则气郁血逆而致血脉失调，血压升高。临床多见头痛头晕，胸胁胀闷，情绪低落，纳食减少，甚则两胁窜痛，舌淡红或偏红，脉弦或沉弦，可见“ 怡愉快乐为肝德，忧愁郁怒则肝病” 。证以肝气郁于先，血脉失调于后，治当遵“ 木郁达之” 之旨，以疏肝调血立法，庶乎肝木畅，气血调顺，则血压自降。临证恒用自拟方“ 疏调血汤” ( 柴胡、香附、郁金、苏梗、川芎、当归、自芍各l O g，薄荷6g) 。观古人平肝之法乃芳香鼓舞，舒利平之，故方中以柴胡、香附、郁金、苏梗、薄荷芳香鼓舞，疏肝解郁，当归、川芎、白芍调和血脉，全方共奏疏肝调血之功。根据临证经验，若疏肝不应则必有营气痹塞，脉络瘀阻，应予上方中加入桃仁、红花活血通络，多见效验。②阴虚火旺，滋肾凉肝建功，肝肾同居下焦，相火寄焉。肝藏血，肾主精，平时肝肾相济，精血互生，是以前贤有“ 乙癸同源” 之说，若情志失调，肝郁化火，灼伤肝阴或恣情淫欲，耗竭肾水，以致肝肾阴亏，相火用事，鼓动血脉，煎熬血液，而致血压升高。临床多见头痛头晕、目眩耳呜，面部潮热，口苦咽干，心烦不寐，腰膝酸软，尿黄便结，舌红苔薄或黄，脉弦细数。饶氏对此治疗体会尤深，此证乃水亏于下，火僭于上，治宜甘凉养阴，使水火既济，血脉宁静。若误投苦寒直折之品、徒伤脾阳，未有不误人者。故临床治之概以滋肾凉肝立法，用自拟方滋肾凉肝汤( 生地、旱莲草、女贞子、枸杞子各15g，玄参、桑叶、菊花、泽泻各10g，石决明30) 。方中生地、玄参、二至丸、枸杞子、泽泻滋肾泻浊，桑叶、菊花、石决明凉肝潜阳，共建滋肾凉肝之功。③肝阳化风，镇肝熄风贵速，《内经》云：“ 诸风掉眩，皆属于肝” 。大抵肝为风木之脏，体阴用阳，主升主动，其经脉循行起于足大趾，散布胸胁，上行巅顶。若肝阳上亢，久则阳热动风，血随风动，循经上冲头目则血压陡升，有中风之险。临证多见头目胀痛，眩晕欲仆，鼻衄耳闭，面赤如醉，胸闷呕恶，甚则四肢抽动，昏不识人，舌红苔黄，脉弦长有力。治肝阳化风最是紧迫，急当重镇以潜阳，盖以阳潜则风静，倘若抱守滋水涵木，养血熄风，专事柔静，不用重镇，则缓不济急，中风之患不远矣。临证喜用张锡纯镇肝熄风汤化裁施治。对于病情急重者每投以重剂，若合并意识障碍属于闭证者，用生大黄10g煎水化服安宫牛黄丸l 丸，清心醒脑，每获佳效。④肝旺脾虚，培土缓肝则效，肝主藏血，脾主运化。肝藏血充足，则能疏泄，有助于脾之运化：脾运化正常，生血有源则有助于肝之藏血。肝脾生理相关，病理亦相互影响。故仲景有“ 见肝之病，知肝传脾，当先实脾” 之调。高血压病患者，由于肝旺日久，肝气横逆，克伐脾土，或医治失当，或过用寒凉败胃，均可影响脾胃运化功能，以致肝脾同病，升降失宜。临床除见血压升高，头痛头晕，失眠多梦等肝旺表现外，尚可见腹胀纳少，呕恶便溏等脾虚症状。根据临床所见，此证多见于久病高血压患者，治疗关键在于培土以宁风，健中而缓肝，临证常用自拟方培土缓肝汤( 太子参、茯苓、白术、山药、陈皮、木瓜、乌梅、白芍各10g) 。方中太子参、茯苓、白术、山药、陈皮培土宁风，木瓜、乌梅、白芍酸敛缓肝，合而共奏培土缓肝之功。 何凡夫 高血压病病机以肝脏功能失调为主，影响其它脏腑，或其它脏腑病变涉及肝脏，而表现以肝为主的病变，因势制宣治疗高血压痛，疗效较好。以下列四个医案探讨①肝郁化火顺其势：赵某患高血压病7年，近半月来由于家事不顺，郁闷不乐，失眠心烦且头晕前来就诊，诉胸胁闷胀，心中烦热，恶梦纷纭，口苦，便结，尿黄，患者性情急躁，目赤，舌 48高血压痛古今中医文献的整理与研究质红，苔黄燥，脉弦数有力，血压158／105m m Hg，证属肝经郁火，心经热甚，遵火郁发之而治，处方：柴胡6g、白芍15g、川芎6g、枳壳10g、香附10g、黄芩10g、黄连10g、夏枯草15g栀子10g、龙胆草10g、甘草5g，6剂后患者安静入睡，恶梦消失，心中烦热大减。按：本病肝气郁结，气郁化火，继之影响至心，而成心肝火旺之病理，火郁于内，其症状表现于外，时时有发越于外之病势，治疗宣因势利导，顺其势而治，本方柴胡、香附、川芎、枳壳以行气解郁，祛火热之邪；龙胆草、黄芩、夏枯草以清肝火，且夏枯草有散结之功；黄连、桅子清心火，本方为柴胡疏肝散加味，而柴胡疏肝散又是四逆散加味而成，四逆散有发越郁阳之功，故获良好。②气逆冲上逆其势：杜某，男患高血压病15年，常感头痛，头晕，目眩，与其子争吵，动怒气急，故突感头痛如劈，耳鸣耳闭，烦躁不安，干呕欲吐，查：神志尚清，面红如醉，呼吸气急，头摇不宁，舌质红，苔薄黄，脉弦紧有力，两寸脉尤甚，血压194／112m m H g，证属肝阳化风，上逆无制，欲成薄厥之势，当此之时，气复返则生，不复返则死，治宣潜镇降逆，用重坠之品逆其势而治处方：代赭石30g、羚羊角10g(研末冲服)、石决明10g、淮牛膝15g,白芍20g、钩藤10g( 后下)、 生龙骨15g、生牡蛎15g、龟版10g、生地15g、川楝子10g，24h内水煎2剂，分4次服，第2天患者头痛大减，渐趋安静，血压142／90m m H g，续服8剂，诸症消失，后用六味地黄汤加减以巩固疗效，按：患者患高血压病多年，且年事已高，体内已伏水不涵木之势，因大怒而引发肝阳化风，挟气血并走于上而犯头顶，横逆莫制，几成燎原，当此之时，非重坠之品不能直折其势，方中代赭石、石决明、龙骨、牡蛎降逆，平肝潜阳；羚羊角、钩藤平肝熄风：肝为刚脏，其性烈，专事沉降恐事与愿违，故用龟版滋阴潜阳，生地、白芍滋阴柔肝；川楝子清肝热，本方融镇清滋柔于一炉，以达到治疗目的。⑨木郁土虚达其势：欧某患高血压病8年，刻诊：诉乏力，头晕，食欲不振，脘痞身倦，查：患者面色萎黄不华，形体消瘦，舌淡，边有齿痕，苔白腻，左寸脉沉细无力，关脉弦细，右关脉缓而有滑感，血压150／98m m H g，此乃肝郁脾虚，木不疏土，治宜养血疏肝，健脾化湿，处方：本方为逍遥散合补中益气汤加减，连服30余剂，患者精神转佳，头晕消失，食欲大增，血压正常。对于逍遥散的功效，秦伯未先生评价甚为中肯：逍遥散的主治是肝脾两虚，木不疏土，肝既不能疏泄条畅，脾又不能健运生化，因而形成郁象，所以养肝舒气，补脾和中，从根本上做到木郁达之全方具疏肝养肝，健脾利湿，升清降浊之效。④肝肾不足培其势，刘某近两年来常头晕，目眩，耳鸣，曾多次检查诊断为高血压病更年期综合症刻诊：诉头晕，乏力，目眩，四肢麻木，耳鸣，失眠，面部烘热感，畏寒肢冷，腰膝酸软，已于49岁后绝经，查：形体肥胖，面色潮红，舌淡，苔薄黄，脉沉细无力，两尺脉尤甚，血压150／94m m H g，此乃肝肾不足，肝阳两虚，肝体不用所致，治宜滋阴补阳，培补肝势，方用二仙汤加减服上方10剂后诸症大减，血压135／83m m Hg，故在上方基础上去黄柏，加生地10g，服20剂，患者诸症消失，再以龟鹿补肾丸内服以巩固疗效，按：年过七七，天癸已竭，肾阳不足，肾阴亦亏，乙癸同源，肾病及肝，肝阳上亢可致眩晕，丽肝阳虚，肝体不用同样亦可出现眩晕，肢麻，本方用仙茅、淫羊藿、杜仲、鹿胶补元阳；生地、枸杞、龟版滋肝l 肾之阴；当归、白芍养肝血；知母、黄柏清虚热，诸药合用，可达阴阳双补，培元固本之目的。 上述中医学家在不同角度对高血压病的中医辨治作了有益探索，如石海澄认为高血压病属于中医“ 脉痹” 范畴，《素问· 五脏生成篇》云：“ 脉者，源于肾而主于心。”从瘀方面论治高血压病；丁书文采用不同治法，如：平肝阳、滋肾阴、标本兼顾，清肝火、疏肝气、气火并调，活血脉、化痰湿、痰瘀同治，益肾火、消阴翳、“ 二仙” 为功等治法，盛国荣认为高血压病与气有关，常表现出气的升降失调，所以治疗高血压病常用下列的九种调气法：刘渡舟对于高血压病的诊治，根据不同主证进行辨证、立法、组方、投药，即使平淡无奇的方，也可起到神效，既可缓解症状，又可降低血压；周仲英认为可因情志过激，五志过极，或饮食不节，或劳欲过度，或体质禀赋偏盛偏虚等多种因素及相互作用 所致，总以内因为发病基础，当其发病之后，由于素体禀赋及原始病因的不同，疾病先后阶段的演变发展，可表现出多种病理变化及不同证候，必须辨证论治；卢尚岭教授运用镇肝熄风汤化裁治疗肝肾不足、肝阳上亢之高血压病及并发症；饶胜利以调肝为首务，提出气郁血逆、疏肝调血，阴虚火旺、滋肾凉肝建功，肝阳化风、镇肝熄风贵速，肝旺脾虚、培士缓肝则效等四种治法，何凡夫认为病机以肝脏功能失调为主，影响其它脏腑，或其它脏腑病变涉及肝脏，而表现以肝为主的病变，因势制宜治疗高血压病，疗效较好。 在这些探索当中，可以看得出来，肝肾仍是调治的关键，但部分医家基于现代医学对于高血压病的认识成果，结合不同的病理损害，如对于高血压合并水肿，其对心、脑、肾等实质脏器和视网膜等的损害，采取相应的针对性地中医辨证治疗，是较为有益的作法。 |
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