复旦大学附属中山医院放射科病例讨论(二)

病史：女性，59岁，因“上腹疼痛不适5天”入院，体检：上腹部压痛及反跳痛，下腹部压之不适，肝区叩痛阳性，移动性浊音阳性。血常规白细胞16.57×109/L，中性比例86.1%，肿瘤指标正常。外院B超提示胆囊多发结石，肝脂肪浸润。入院后行增强CT检查，图如下：

CT表现：胆囊内见气体影，形成气液平，胆囊壁明显增厚，并与十二指肠粘连（图3）小肠扩张，积气、积液并见气液平，梗阻近端肠腔内环状高密度影（图4），结合有胆囊结石的病史诊断为胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻。

讨论：胆石性肠梗阻（Gallstone Ileus）是由于胆道系统与胃肠道形成瘘管，胆道系统内的结石进入肠道引起的小肠梗阻，最常见胆囊与十二指肠形成瘘管，胆囊结石通过瘘管进入肠道。CT对其诊断价值优于腹部平片和超声。胆石性肠梗阻在CT上的典型表现：(a):小肠梗阻；(b):胆囊积气；(c):肠腔内异位结石（如示意图）。文献报道以此标准判断胆石性肠梗阻准确性达99%。胆囊结石可以呈环状钙化（如本例），亦可呈均匀高密度，结石一般大于2.5CM，管腔内结石可以单发，亦可多发（约14.5%），梗阻的部位最常见于回肠末端，因为此处管腔最窄。胆道系统积气可以表现为胆囊内充满气体或形成气液平，肝内外胆管亦可见少量积气。

在实际临床工作中如果发现以上3个征象的其中2个就应高度怀疑胆石性肠梗阻，需仔细寻找第3个征象。临床病史也非常重要，如果患者有胆囊结石的病史，结合典型征象，基本可以确定胆石性肠梗阻的诊断。但是胆道及其周围脏器手术或胆道相关的检查如ERCP等时亦会引起胆道积气，在鉴别诊断中需要注意排除。

参考文献：

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3. 3. YuCY, Lin CC, ShyuRY,etal.Value of CT in the diagnosis and management ofgallstone ileus. World J Gastroenterol. 2005;11(14):2142-7.