复旦大学附属中山医院放射科病例讨论（六十二）

病   史

患者3年前无明显诱因下检查时发现淀粉酶升高，腹部CT发现胰腺颈部占位，平时自诉腹部及腰背稍有不适。实验室检查：总胆红素 35.0μmol/L （正常值：3.4 -- 20.4 μmol/L ），直接胆红素 17.7μmol/L （正常值：0.0 -- 6.8 μmol/L），丙氨酸氨基转移酶 76 U/L（正常值：9 -- 50 U/L）

影像学检查

影像学表现

CT：胰体部结节平扫为等密度，边界不清，动脉期和延迟期均为低密度（与同期正常胰腺实质比较）。

MRI：胰体部见一类圆形异常信号，大小约1.9×1.8×1.6cm，T1WI低信号 ， T2WI为等信号，DWI为高信号，ACD为低信号，边界欠清，动脉期、门脉期和延迟期为低信号（与同期正常胰腺实质比较）。MRCP示远端胰管略扩张（白箭）。腹腔和腹膜后未见肿大淋巴结，腹腔未见积液。

手术记录

手术名称：胰体尾肿瘤切除术，脾切除术

探查：

（1）肿瘤位置：肿瘤位于胰颈体交界处，整个胰尾部质地较硬；固定；肿瘤大小（肉眼病灶范围）： 1.5 ×2  mm，无局部浸润

（2）胰周淋巴结：轻度肿大

（3）血管侵犯：无

病    理

巨检胰体尾及脾切除标本，沿胰导管剖开，见导管节段性扩张，距切缘0.8CM处见灰白肿块直径1.1CM。

诊断（胰体尾及脾）神经内分泌肿瘤,分化中等，核分裂相约4个/10HPF，Ki67指数达25%，依据2010WHO分类标准，符合神经内分泌癌，G3期，肿瘤浸润周围胰腺组织较深，并侵犯主胰管粘膜。胰腺切缘未见肿瘤累及。脾脏未见癌累及。送检8A组淋巴结4枚，均未见肿瘤转移（0/4）。免疫组化（2012-N1900）CK广(+),VIM(-),CD10(部分+),SYN(-),CHG(++),CD56(++),KI67(25%+),insulin(-),SOMA(-),Glucogan(-),Soma(-),Gastin(-),5-HF(-),VIP(-). 

讨    论

胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，PNETs）是一类罕见疾病，起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，发病率约为 1/10 万～4/10万，约占所有胰腺肿瘤的 1%～2%。不同性别发病率与病情程度均无明显差异，好发年龄为 30～60 岁，也有报道在各个年龄段均可出现。按照是否有激素分泌症状和实验室检查分为有功能型和无功能型，前者包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、胰多肽瘤、血管活性肠肽（VIP）瘤等。根据Ki-67指数和核分裂象数目，将胰腺神经内分泌肿瘤的组织学分级分为G1、G2和G3级。其中G3级胰腺神经内分泌肿瘤因分化程度差、恶性程度高，被称为胰腺神经内分泌癌。PNETs的局部浸润、淋巴结转移、远处转移等生物学行为取决于肿瘤类型及病理分级。病理分级越高，肿瘤的浸润范围越广，越容易发生淋巴结转移和远处转移。

功能性PNETs患者因就诊时间早，肿瘤发现时较小(直径≤2 cm)。CT平扫时小肿瘤可不造成胰腺形态和轮廓改变，密度较均匀，较少伴有囊变坏死、钙化，常不伴有胰胆管扩张。无功能性PNETs患者肿瘤较大，可分为实性、囊实性及囊性，以实性、囊实性多见，钙化较常见，呈蜂窝或车轮状改变。绝大多数PNETs是富血供肿瘤，增强扫描动脉期强化明显，这是PNETs的特征性表现。MRI扫描检查时，大部分病变T1WI 呈低信号，T2WI呈高信号，DWI为高信号，ADC为低信号。动脉期病变常表现为明显强化，而病灶较大时常伴发囊变和坏死、不均匀强化，囊变和坏死区表现为低信号。T1加权成像有利于小肿瘤的检出，因为胰腺实质含有丰富的蛋白成分表现为高信号，而肿瘤缺乏蛋白成分表现为低信号，两者间信号强度的差异可以清晰地显示肿瘤。少数PNETs为乏血供肿瘤，动态增强扫描呈弱强化，与胰腺癌的鉴别有一定的困难。有研究认为肿瘤Ki-67 标记指数和ADC 值呈负相关，表明 DWI 和ADC 值可帮助评估肿瘤分级及预后。

鉴别诊断

1、 胰腺癌：胰腺癌绝大多数为乏血供肿瘤，且恶性度高，容易侵犯胰胆管、邻近血管，远端胰腺组织萎缩常见，较小肿瘤即可出现转移。胰腺癌的肿瘤标志物CAl99常升高明显。PNETs多为富血供肿瘤，增强扫描动脉期肿瘤明显强化，对周围组织和血管主要以推移为主，CAl99一般不升高。但G3级乏血供的PNETs与胰腺癌不但影像学表现类似，生物学行为也很相近。Jeon SK等人在 2017年《Radiology》指出，与胰腺癌比较，PNETs多边界清楚，门脉期为明显或中度强化，本例为G3级乏血供的PNETs，边界清楚，但门脉期轻度强化，仅前者符合上述论断，仍与胰腺癌难鉴别。

2、胃肠道间质瘤：外向型生长的PNETs与胃肠道来源的间质瘤进行鉴别，PNETs近胰腺缘侧与胰腺的交界面呈杯口状改变，有利于来源于胰腺的诊断，同时肠道来源的间质瘤常伴有消化道出血等消化道症状。

3、动脉瘤，静脉瘤：多平面图像重建可明确病灶与相应血管的关系，此外病灶的密度和信号与动静脉一致。

4、胰内副脾：主要与胰尾小的实质性PNETs鉴别，胰内副脾信号与脾脏相似，T2WI上信号更加均匀，平均ADC值低于PNETs，而PNETs延迟期的信号强度高于脾脏。

5、胰腺实性-假乳头状瘤：出血多见，囊性病变可见“浮云样”强化，囊实性病变可见乳头状和壁结节样强化，实性病变可见渐进性填充样强化，PNETs出血少见，多为明显延迟性强化。而且PNETs较胰腺实性-假乳头状瘤更易出现局灶性明显强化的区域，PNETs的低密度区主要以中央分布为主，而后者以分散分布为主。

6、胰腺囊腺瘤：主要与富血供的实性（影像学表现）胰腺囊腺瘤的鉴别，囊腺瘤的平扫CT值低于PNETs，T2WI信号高于PNETs，ADC值高于PNETs。

参考文献

1. 王明亮, 纪元, 谢艳红, et al. 胰腺神经内分泌肿瘤的MRI征象及与病理分级的对照研究. 中华放射学杂志 2017; 51:136-140.

2. Jeon SK, Lee JM, Joo I, et al. Nonhypervascular Pancreatic Neuroendocrine Tumors: Differential Diagnosis from Pancreatic Ductal Adenocarcinomas at MR Imaging-Retrospective Cross-sectional Study. Radiology 2017:160586.

3. Zhu L, Xue H, Liu W, et al. Enhancing pancreatic mass with normal serum CA19-9: key MDCT features to characterize pancreatic neuroendocrine tumours from its mimics. La radiologia medica 2017.

4. Park HS, Kim SY, Hong S, et al. Hypervascular solid-appearing serous cystic neoplasms of the pancreas: Differential diagnosis with neuroendocrine tumours. Eur Radiol 2016; 26:1348-1358.

5. 张建伟, 车旭, 兰忠民, et al. 胰腺神经内分泌癌的外科治疗和预后. 中华肿瘤杂志 2016; 38:925-928.

6. 孙晶晶, 石磊. 胰腺神经内分泌肿瘤的影像诊断现状. 中国药物与临床 2016:1777-1780.