痛风科普：尿酸总降不下来，可以试试联合用药

降尿酸是痛风治疗方案中最重要的一个环节，大部分正确使用降尿酸药物的患者，都能在推荐剂量下将血尿酸水平控制在达标水平。如果使用一种降尿酸药物连续治疗1个月以上，且每日用量已接近最大剂量，血尿酸仍然未能达标者，或者痛风患者同时合并高血压、脂代谢紊乱等疾病时（这些疾病也会影响尿酸代谢），可考虑联合用药，以加强降尿酸效果。

中国痛风指南并未对降尿酸治疗的联合用药给出相应的建议。美国痛风指南（ACR）则对降尿酸的联合用药方案有较详细的推荐：如果使用单一的黄嘌呤氧化酶抑制剂在增加到适当剂量后仍然不能达到治疗目标，可以联合使用一个促进尿酸排泄的药物，这些药物包括美国市场可以得到的丙磺舒、非诺贝特、氯沙坦。考虑到中美在患者体质和用药习惯上的差异，现对降尿酸的联合用药方案整理如下：

1、别嘌醇+苯溴马隆。如果痛风患者同时具备别嘌醇和苯溴马隆的适应证，可选择两种药物联合应用，两种药称均为推荐剂量或具体的血尿酸水平而定。

2、非布司他+苯溴马隆。如果痛风患者存在使用别嘌醇引起超敏反应的高风险因素，比如HLA-B5801阳性或慢性肾功能不全或长期使用利尿药等，可选择非布司他代替别嘌醇，和苯溴马隆联合用药。

3、别嘌醇或非布司他或苯溴马隆+非诺贝特或阿托伐他汀钙。如果痛风患者同时存在脂代谢紊乱，可选择降尿酸药物和调脂药非诺贝特或阿托伐他汀钙联合使用。因为，非诺贝特可在原有基础上使血尿酸进一步下降25%到30%，阿托伐他汀钙可使血尿酸进一步下降10%左右。

4、别嘌醇或非布司他或苯溴马隆+力平之或立普妥+氯沙坦。如果痛风患者同时存在高血压和脂代谢紊乱，建议降尿酸药物与力平之或立普妥和氯沙坦联合使用。氯沙坦也有一定的降尿酸作用，可使血尿酸在原来的基础上进一步下降7%到15%。

5、别嘌醇或非布司他或苯溴马隆+胰岛素增敏剂+双胍类药物。如果痛风患者同时合并糖代谢紊乱，建议应用此方案联合治疗。胰岛素增敏剂和双胍类药物通过改善胰岛素抵抗，抑制肝尿酸合成，促进肾尿酸排泄。同时，它们还有减轻体重的作用，可间接降低血尿酸水平。

需要注意的是，肝脏是药物代谢的主要途径，降尿酸药物之间的联用可能会增加肝损的发生机率。因此，联合应用降尿酸药的痛风患者，更应注意肝功能的定期监测。合并肥胖、脂肪肝或者已经明确有肝功能受损的痛风患者，需要在医生指导下联合应用降尿酸药物，或同时服用护肝药物。另外，不推荐黄嘌呤氧化酶抑制剂之间（比如非布+别嘌醇）的联用，也不推荐为了更快地达到降酸目标，在一开始就选择联合用药方案。