对于本身存在糖代谢异常、代谢综合征、肥胖/超重的患者,应用他汀过程中注意强化生活方式干预,监测血糖、血红蛋白等指标的变化,减少向新发糖尿病转化的风险。 众所周知,糖尿病患者发生大血管病变、微血管病变风险均高。血糖升高主要导致微血管病变的风险上升,而大血管病变风险增加更多还是来自高血压及血脂异常。 2018年美国心脏协会(AHA)胆固醇管理指南是近期临床医生关注的焦点,引发了诸多讨论和关注,可见血脂防控已然是临床工作的关键要点。为此,北京301医院的叶平教授接受了《医学界》记者的专访,就糖尿病患者的血脂管理发表了精辟见解。 他汀降脂获益明确, LDL-C是首选靶点 迄今为止,多项随机临床对照试验结果均显示他汀能够给糖尿病患者带来明确的心血管获益。 《2018年美国糖尿病学会(ADA)指南》指出,所有年龄段的糖尿病伴有动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的患者,应该在生活方式干预的基础上使用高强度他汀治疗(A级证据);无动脉粥样硬化性心血管疾病的40~75岁(A级证据)和>75岁(B级证据)的糖尿病患者,在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗[1]。 《2016年中国血脂异常防治指南》指出,他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石,推荐将中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用药[2]; 并且该指南推荐,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为首要治疗靶点(I类推荐,A级证据)。1.8 mmol/L≤LDL-C≤4.9 mmol/L、年龄在40岁以上的糖尿病患者是ASCVD的高危人群建议LDL-C<2.6 mmol/L;基线值较高不能达标者,LDL-C至少降低50%(IIa类推荐,B级证据)[2]。 表1:《2016年中国血脂异常防治指南》的危险分层 表2 :不同ASCVD危险人群降LDL-C/非HDL-C目标值 此外,《美国国家胆固醇指南》[3]、《英国国家卫生医疗质量标准署》[4],在糖尿病患者的心血管疾病的预防和管理方面,都建议把降低LDL-C水平作为首要目标。
因此,对于糖尿病患者而言,降低LDL-C是第一要务。尤其是本身就超重/肥胖的患者,存在额外的胰岛素抵抗,ASCVD风险更高。这类患者更容易发生大血管病变,其心肌梗死、心脏病、卒中等发生风险也会相应升高的,更应该引起临床医生的重视。 他汀要用在“刀刃”上, 充分发挥其心血管效益 尽管,他汀的治疗效益证据非常充分。然而,有荟萃分析显示,他汀类药物有增加新发糖尿病风险[8]。美国食品药品管理局(FDA)也发布了风险提示的公告,称使用他汀会升高糖化血红蛋白(HbA1C)和空腹血糖水平[9]。 对此,叶平教授认为,相比于新发糖尿病的风险,他汀治疗后降低心血管事件风险、减少心血管死亡所带来的获益更加重要。若患者本身属于ASCVD的高危人群,即便有转化为新发糖尿病的风险,也应继续服用他汀类药物以预防心血管事件。事实上,我们该考虑的不是“是否停用他汀”,而是“如何将他汀用在刀刃上”,让患者获益最大化。 此外,叶平教授强调他汀引发新发糖尿病的风险与两种因素密切相关,一是他汀的剂量;二是患者的基线代谢状况。
积极降脂,三招降低ASCVD风险 大量研究显示,心血管疾病患者合并有糖尿病的几率普遍较高,糖尿病可加速动脉粥样硬化的发展。 据叶平教授介绍,临床上冠心病合并糖尿病患者的血管病变是非常复杂的,动脉粥样硬化斑块不仅会出现在心脏的冠状动脉中,还可能出现在全身其他的血管。糖尿病患者因其自身特殊的代谢异常,血管病变的部位更弥漫、管腔更狭窄、不稳定性斑块的风险更高、病变的进展也更迅速。 对此,叶平教授也提出了几点建议:
专家简介 叶平教授 叶平,教授、主任医师、博士生导师,解放军总医院老年心血管内科主任医师。任中国老年学学会心脑血管病专业委员会副主任委员、中华医学会心血管分会委员、北京医学会心血管分会副主任委员、《慢性病学杂志》和《中华老年多器官疾病杂志》副主编及多个医学专业杂志的常务编委或编委。 参考文献: [1]Association A D. 8. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2018[J]. Diabetes Care, 2018, 41(Suppl 1):S73. [2]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J]. 中国循环杂志, 2016, 16(10):15-35. [3]National Lipid Association Annual Summary of Clinical Lipidology 2015.J Clin Lipidol. 2014 Nov-Dec;8(6 Suppl):S1-36. [4] Lipid modification Cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. [5]Mortality and incidence of cancer during 10-year follow-up of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).Lancet 2004 Aug 28-Sep 3;364(9436):771-7. [6] Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).Lancet 1994 Nov 19;344(8934):1383-9. [7]Statin therapy and risk of developing type 2 diabetes: a meta-analysis.Diabetes Care 2009 Oct;32(10):1924-9. [8]Drugs & Aging,March 2017,Volume 34,lssue 3,pp 203-209 [9]<https://www./> [10]中国2型糖尿病防治指南(2017年版).中华糖尿病杂志,2018,10(1) :4-67. |
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来自: 医国疑难病研究 > 《他汀研究,心脑血管,神经专用药研究》