《临证指南医案》“淋属肝胆、浊属心肾”浅析

​作者 :  赵国仁

　　关键词 淋浊 肝胆 心肾 叶天士 　　 　　淋浊乃泌尿生殖系统的常见病证。历代医家多将“淋”、“浊”分而述之。其中又把淋分热淋、血淋、气淋、膏淋、石淋、劳淋等论治，浊又分为尿浊和精浊论治。其实从临床角度来看并非那么条分缕析，临床所见到的往往是淋中夹浊，浊中兼淋。叶氏《临证指南医案》将淋浊合为一篇，并提出“淋属肝胆，浊属心肾”的治疗宗旨，将前人的治疗经验和自己的心得体会融为一炉，实发前人之未发也，在临床上有深刻的指导意义。笔者近来再次研读此篇文献，颇有所得，今作一简析如下。 

　　1、淋属肝胆 

　　厥阴肝经，从足而腹，绕阴器一圈，循少腹两侧而上行。《临证指南医案》云：“厥阴内患，其症最急，少腹绕前阴如刺，小水点滴难通，环阴之脉络皆痹，气化机关已息。”说明前阴如刺，小水点滴难通，与厥阴肝经关系最为密切。胆属少阳，与厥阴互为表里，同属于木，在疾病中两者互为因果。可分肝胆湿热、肝气郁滞、气滞血瘀论治。 

　　1.1 

　　肝胆湿热：肝胆湿热下注，寄于膀胱，气化失司，水道不利，火性迫急，得热蕴遏，气机失宣，故尿频而内急，小便艰涩，口苦呕恶等。《临证指南医案》淋浊篇38案中有12案提到湿热，并云：“丹溪谓五淋症，湿热阻窍居多”，又云：“淋闭属肝胆居多”。若论治法，或用萆�NF8F5�分清饮分利之，或以导赤散加知柏以清龙雷，或用当归龙荟丸出入清泄腑热等等。方应法变，法从证治。随机应变，可师可鉴。如治许某案：“血淋，尿管溺出而痛，脉沉实，形色苍黑，治从腑热。芦荟、山栀、郁李仁、红花、当归、酒大黄、龙胆草、丹皮”。 

　　方中龙胆草、芦荟、丹皮、山栀清肝胆湿热，郁李仁、大黄通腑泄热，当归、红花活血化瘀。三组药物配合应用，共奏清湿热、化瘀阻、通腑热之功。 

　　1.2 

　　肝气郁滞：肝主疏泄，肝经循少腹，络阴器，绕廷孔。肝气郁滞，失于疏泄，郁久化火，气火郁于下焦，侵袭膀胱，气化失于宣通，故腹满胀痛，小溲涩滞淋沥。如治马某案：“淋闭，属肝胆居多，桂附劫阴，与刚脏不合，诊脉沉涩无力，非五苓八正可投，议用朱南阳法，仍是厥阴本方耳。老韭根白一两，两头尖一百粒，小茴香五分，川楝子肉一钱，归须二饯，穿山甲末一钱”。叶氏常用理气之药有小茴、乌药、川楝子、降香、广郁金、青皮等等，全篇中用小茴香达9次之多，且多与祛瘀药同用。盖取气行血亦行，气滞血也阻之义也。 

　　1.3 

　　气滞血瘀：肝气郁滞，环阴络脉皆痹，气化机关不行，则精瘀内停。或房劳强忍，败精离位，而成污浊瘀腐，故小腹坚满，小溲赤而难行等。先生用朱南阳法兼李濒湖意，用滑利通阳，辛咸泄急，佐以循经入络之品，治法之新奇，确系独树一帜。如治张某案：“丹溪谓五淋症，湿热阻窍居多。三年前曾有是病，月前举发。竟有血块窒塞，尿管大痛，不能溺出，想房劳强忍，败精离位，变成污浊瘀腐。且少腹坚满，大便秘涩，脏气无权，腑气不用。考濒湖发明篇中，有外甥柳乔之病，与此适符。今仿其义，参入朱南阳法。两头尖、川楝子、韭白、小茴、桂枝、归尾，冲入土牛膝根汁”。韭白、土牛膝根汁滑利通阳，两头尖、归尾辛咸泄急、活血化瘀，川楝子、小茴疏肝理气，桂枝通阳入络。数药合用共奏疏肝理气、活血化瘀、通阳入络之功。叶氏治瘀血为淋常用两头尖、韭根、生牵牛、归尾、桃仁、大黄、桂枝、土牛膝根汁、麝香、小茴等。盖已见火光，难能复为薪也。祛除败精宿瘀，溺窍通畅，自无淋涩之苦。 

　　2、 浊属心肾 

　　浊之为病，有尿浊、精浊之分。尿浊者小溲混浊而茎无滞涩疼痛感，多由湿热流注下焦或脾肾亏虚而成；精浊者，指尿窍流出秽污如脓之物，白者谓之白浊，赤者谓之赤浊。此病尿时茎中疼痛，与淋证的溺痛类似，但其尿道口时流秽浊，有异于淋证。《证治准绳・赤白浊》认为，淋病在溺道，浊病在精道。又云：“浊者，虽便时茎中如刀割火灼，而溺自清，惟窍端自有秽物如疮脓，目眵，淋漓不断……盖由败精而腐者什九，由湿热流注与虚者什一”。《医宗必读・赤白浊》说：“心动于欲，肾伤于色，或强忍房事，或多服淫方，败精流溢，乃为白浊，虚滑者，血不及变，乃为赤浊”。更指出了赤白浊的病因病机。可见叶氏所谓“浊治心肾”，在总结前人经验的基础上，更有所发挥也。今分述之。 

　　2.1 心 

　　2.1.1 

　　心火亢盛，下移小肠：如治黄某案：“心热，下遗于小肠，则为淋浊。用药以苦先入心，而小肠火腑，非苦不通也。既已得效。宗前议定法。人参、黄柏、川连、生地、茯苓、茯神、丹参、桔梗、石菖蒲”。 

　　2.1.2 

　　心肾不交：如治王某案：“淋属肝胆，浊属心肾。心火下陷，阴失上承。故溺浊不禁。人参、川连、生地、茯神、柏子仁、远志”。 

　　2.1.3 

　　心火引动相火：如治徐某案：“由淋痛渐变赤白浊，少年患此，多有欲心暗动，精离本宫，腐败凝阻溺窍而成，乃有形精血之伤。三年久病，形消肉减，其损伤已非一脏一腑。然补精充髓必佐宣通为是，自能潜心安养，尚堪带病延年。熟地、生麋角、苁蓉、炒远 

　　志、赤苓、牛膝”。 

　　叶氏提出“浊”属心肾，把心放在首位，是在总结前人经验的基础上提出的。如《内经・痿论》曰：“思想无穷，所顾不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿及为白淫”，说明“白淫”的发生和“思想无穷”有着密切的关系。又如《丹溪心法・赤白浊》云：“肾为藏精之腑，而听命于心……若调摄失宜，思虑不节，嗜欲过度，水火不交，精元失守，由是而为白浊之患”。叶氏总结了前人的这些经验，系统地提出：心火亢盛，下移小肠；心肾不交；心火引动相火，皆可引起“浊”症的发生。并提出了清心、养心、宁心等治法。清心用川黄连、石菖蒲、山栀、淡竹叶等，养心、宁心用人参、柏子仁、茯苓、茯神、莲子、远志、琥珀等。 

　　2.2 肾 

　　2.2.1 

　　肾阴虚：如治祝某案：“中年已后，瘦人阴亏有热，饮酒，湿热下坠，精浊痔血，皆热走入阴，则阴不固摄。前方宗丹溪补阴丸。取其介属潜阳，味苦坚阴。若用固涩，必致病加。水制熟地、龟版胶、咸秋石、天冬、茯苓、黄柏、知母、猪脊筋捣丸”。 

　　2.2.2 

　　肾阳虚：如治某某案：“淋浊经年，阳损腰痛，畏冷。熟地、杞子、鹿角胶、巴戟、杜仲、柏子仁、湖莲、芡实”。淋浊久而损其肾阳者，叶氏不用桂附温热辛燥之药，曰桂附劫阴，与刚脏不合。淋浊日久必损伤精血，虽有阳虚见证而未有不损其阴者。其温肾药多用温润之品，如苁蓉、杞子、胡桃、补骨脂、鹿角胶、杜仲、巴戟、五味子、覆盆子、芡实之类。既温补肾阳，又不损伤精血，可谓老到，临床可师也。 

　　2.2.3 

　　肾气不收：如治朱某案：“血淋管痛，腑热为多。经月来每溺或大便，其坠下更甚，想阴精既损，肾气不收故也。咸苁蓉、柏子仁、杞子、大茴、牛膝、茯苓”。 

　　2.2.4 

　　肝肾损伤，累及奇经：如治顾某案：“败精宿于精关，宿腐因溺强出，新者又瘀在里，经年累月，精与血并皆枯槁，势必竭绝成劳不治。医药当任督冲带调理，亦如女人之崩漏带下，医者但知八正分清，以湿热治，亦有地黄汤益精泻阳，总不能走入奇经。鹿茸、龟甲、当归、杞子、小茴、鲍鱼”。 

　　“浊”之属于肾者，前贤也早有论述。如《诸病源候论》云：“胞冷肾损，故小便白而浊也”。又如《医学心悟》曰：“浊之因有二种，一由败精渗入膀胱。”都说明“浊”症的发生和“肾损”、“肾虚”有关。叶氏分肾阴虚，肾阳虚，肾气不收，肝肾损伤，累及奇经论治。用药：肾阴虚用生地、首乌、天冬、熟地、龟版等；肾阳虚用韭子、菟丝子、鹿茸、苁蓉、杞子、胡桃肉、补骨脂、沙苑子等；收纳肾气多用芡实、覆盆子、五味子、金樱子等；调理奇经用鹿茸、鹿角胶、龟甲、鲍鱼、阿胶等血肉有情之品，并多用秋石，取其咸味入肾也。 

　　3、体会 

　　对于淋浊，历代医家多将其分篇论治。而从临床来看，往往淋中带浊，浊中兼淋，两者难以截然分开。叶氏将其合篇而治，深合临床实际。 

　　淋属肝胆，浊属心肾，既总结了前人的经验，又融入了自己的心得，可谓治疗淋浊的纲领。此篇38案中，女性仅一，且多述淋浊相混者，足资男性病，特别是慢性前列腺炎的治疗参考。在治法上，广搜博取，灵活变通，随机应变，自成一格。既取朱南阳法，又合李濒湖意，滑利通阳，辛咸泄急，循经入络，用之得心应手。更用孙真人九法，升奇阳，固精络，使督任有权，漏卮自已。 

　　淋属肝胆，肝气郁滞，气滞血瘀乃淋浊患者常见病机。而众多疏肝理气解郁药中，38则案例中从不见柴胡一药，盖久患淋浊者，肝肾精血必亏，而古有“柴胡劫肝阴”之说，对肝肾精血不足者而用柴胡，恐有劫血耗阴之弊，可不慎乎。篇中还3次提到酒客，说明“酒”对淋浊患者在所当忌，已与前列腺炎患者禁酒不谋而合。 

　　收稿日期2005-04-15