 点击题目，即可查阅全文 识别和预防(Recognition and Prevention)模块阐述了3个方面问题。识别孕产妇心理健康问题有助于及早干预，促进适当治疗和转诊，预防或改善不良后果。 问1：为什么要采集个人和家庭的心理健康史？ 答：许多被普遍认可的精神疾患高危因素可以在首次产检时发现。家族史是围产期抑郁症的重要危险因素[20,21]。有家庭和个人抑郁症史的女性，患产前抑郁症的风险超过两倍[20]。此外，围产期抑郁症的常见高危因素还包括精神障碍史，尤其是焦虑和抑郁史以及既往妊娠期间或任何期间的精神病治疗史。因此，全面的产前初诊评估应该包括个人病史、家族心境焦虑障碍史以及目前和既往药物治疗史。 问2：应该在何时进行有效的心理健康筛查？筛查应注意什么问题？ 答：虽然几乎没有证据证明最佳的筛查时间或间隔，但数据表明，患产后抑郁症的女性中，27%在妊娠前已有心理健康障碍，33%在妊娠期间起病，40%产后发病[3]。建议在妊娠期间和产后进行心理健康评估[17]。应考虑在产检开始时进行筛查，妊娠后期及产后复查。 无论何时筛查，在系统内建立筛查细则和措施至关重要，以确保筛查持续进行。当决定有多种高危因素孕妇的筛查间隔和转诊时，现有细则不应取代临床判断。 问3：应如何对女性、家人和支持者进行围产期抑郁和焦虑意识教育？ 答：早期识别预示良好的临床结局[22]。考虑到围产期心境和焦虑障碍常被误诊和治疗不当，提供适当和及时的与围产期抑郁症和焦虑相关的教育材料,可以帮助患者及其家人识别妊娠期和产后常见疾病的体征和症状[19,23]。 有充分记录显示围绕心理健康障碍的病耻污名[24]。如果再加上妊娠和分娩，耻辱会随着自我怀疑和内疚而放大[23]。及时普及教育围产期心境和焦虑障碍的预警体征和患病率，有助于减少病耻感, 赋予女性及家人寻求帮助的主动性, 提供孕产妇所需相关知识信息，为捍卫自己或他人的身心健康而宣传。把有关围产期心境和焦虑障碍的信息连同妊娠期其他常见病和并发症的信息一起写入科普材料中，使心境障碍标准化会减少病耻感，使孕产妇及其家人有能力积极识别体征、症状和高危因素[19,23] 。识别“危险信号”(red flags)可以帮助家庭成员和支持者了解何时寻求帮助。帮助孕产妇及其家人了解正常焦虑、“产后心绪不良”(baby blues)与围产期心境和焦虑障碍之间的差别，有助于提高认知度。提供具体有关如何获得医疗服务资源的信息，可以鼓励病人主动寻求治疗，并对治疗充满信心[3,22] 。 表2：患者和医护人员可利用的现有的资源清单
问：对筛查阳性者的反应响应模块描述了几项干预措施？ 答：反应(Response)响应模块描述了对围产期心境和焦虑障碍阳性筛查者所实施的4项干预措施。 问：对筛查阳性者启动阶段化处理细则包括哪些干预措施？ 答：在临床备有一份临床路径很重要，以应对干预那些抑郁、焦虑、自杀或杀人意念的筛查阳性者。围产期心境和焦虑障碍很常见，有可能很复杂。对筛查阳性者，首先要评估、确保母婴和其他孩子的安全，然后再遵循临床路径进一步管理治疗。阶段化医疗的一个重要组成部分是把家庭、朋友和社区系统化的调动参与到患者的治疗中。筛查本身并不足以改善妊娠或母婴结局(ACOG2018年11月更新版指出：提供筛查本身就有临床效益，转诊到精神科，医务人员启动治疗会达到最大临床效果-编者注)[24]，因此，阶段化医疗的管理方案很重要。近期有研究评估了把评估和启动治疗纳入围产期保健方案的普遍筛查项目的临床结局。结果显示，在改善患者医疗参与度和现场评估的可行性以及对围产期医护人员的培训效果方面都具有积极的作用。研究也阐释了心理健康咨询为围产期患者带来更好的临床结局[25–27]。 心理治疗是治疗的一个重要方面。各种心理治疗方式比如认知行为治疗(cognitive behavioral therapy)[28]均对围产期心境和焦虑障碍有效。研究发现正念认知疗法(Mindfulness-based cognitive therapy)可以降低围产期的复发风险[29]。资源短缺的社区或个人比如那些不会说英语、无医疗保险或居住偏远地区的个人会因为文化、物质和经济条件的限制而无法获得心理治疗。 除了心理治疗，对中度和重度症状的患者，强烈建议药物治疗。考虑开始或重新开始服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) 或 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs)。除了治疗效果，在完成协调安排精神科随访之前，药物治疗还可以起到临床缓解作用。重要的是要记住临床症状改善需要等药物开始治疗2–4周后才出现。开始治疗后, 建议经常进行评估和剂量调整。孕产妇和精神卫生医护人员之间的协调合作可以确保安全实施治疗方案。 问：对哪些患者需要启动紧急转诊细则？ 答：对有自杀或杀人意念或精神病症状的患者应启动紧急转诊细则。 问：自杀在产后死亡中所占比例为多少？ 答：自杀是孕产妇死亡的主要原因, 约占产后死亡的20%[30–32] 。 问：针对自杀或杀人意念的紧急管理措施必须包括几个方面？ 答：针对自杀或杀人意念的紧急管理措施必须包括以下方面：1）确诊：重度抑郁症、精神病性症状（如幻听、幻视、幻嗅或幻触）、谵妄或躁狂；2）启动精神科紧急会诊、治疗、救护车转运或住院治疗；3）促进围产期医护团队和精神科团队之间的公开交流，明确所有成员在初诊评估、治疗、进一步管理和随访中的分工角色；4）识别各治疗阶段医务人员所需药物、资源、支持人员及家属及其他工具。这个安全转运病人治疗的急救措施，应该早在第一次紧急事件发生之前的准备 (Readiness) 阶段就已经确定完善并进入待命使用状态。 问：为女性、家庭成员和员工提供适当及时的心理支持有什么作用？ 答：如同其他严重的孕产妇医疗事故一样, 心理健康危机和紧急转诊对母亲、子女、家庭和其他相关人员都是创伤性的经历。虽然严重的症状和精神病可以迅速发生, 但通常是疾病长期恶化而逐步导致的灾难和危象。病人家属对如何处理这种状况常常感到无助和不确定。对配偶和其他相关人员进行预期指导和后续跟进，在危机或恶化之前提供这类资源具有一定的心理疾患预防作用。相关的有效资源见表2。 问：如何才能保证治疗的连贯性？ 答：为患围产期心境和焦虑障碍的妇女协调安排产科、精神科及全科之间无缝过渡的转诊，确保产后继续治疗和随访至关重要。如果产科医护人员在产后不再继续诊治，强烈建议将产妇转诊给全科或精神科以保证治疗的连贯性，最大限度地避免中断心理和药物治疗。与高发病率和死亡率的其他严重孕产妇医疗事故不同, 围产期心境和焦虑障碍的病情缓解需要更长时间。如果所有相关临床医护人员没有共享电子病历，让患者填写健康信息解密授权书有助于精神科和产科团队之间对病情和治疗的了解沟通。 报告和学习系统(Reporting and Systems Learning)模块建议将以下3个重点领域(上回 框1)纳入各层医疗机构，以促进学习、指导质量改进。 问1：怎样建立无偏见的安全文化？ 答：消除指责是临床建立报告和学习系统氛围的第一步。安全文化鼓励创新，必要时付诸行动实现改变[33]。将知识渊博的行为学专业人员纳入围产期抑郁症和焦虑症患者的日常治疗团队，可以消除误解和病耻感，获得更好的治疗效果。这通常需要患者及家人在所需范围内直接参与治疗决策[34]。 问2：为什么要对不良精神卫生结局进行跨学科评审？ 答：跨学科审查是促进患者安全、鼓励患者及其家人参与医疗决策的重要途径[35]。在严重孕产妇心理健康危机事件发生后，应汇报情况，对那些“失访”病人寻找问题根源，审查细则，进行必要修改。 虽然向医疗团队汇报医疗事故很常见，当心理健康是诱发因素或促成因素时，聘请多学科团队参与讨论至关重要。在综合医院容易汇集行为健康学科、药剂科和其他部门的医务人员。但在诊所或社区医院组织多学科医疗团队具有一定困难。如果之前已经会诊或转诊过行为健康学科，在汇报时，可以请这些专业人员进一步参与治疗。多学科总结评审成功的关键是撰写可操作性的随访项目，即使只是决定去了解更多关于在汇报过程中确定的风险因素。美国妇女医疗安全联委会的多学科临床实施框架《孕产妇严重医疗事故后病人、家庭和工作人员的支持(Support After a Severe Maternal Event)》为医护团队汇报提供了资源[36] 。可以选用已有的工具如委员会的严重孕产妇发病评审表(Severe Maternal Morbidity Review Form)作为汇报的一部分[37]。 问3：建立当地的识别和应对标准有什么意义？ 答：建立当地的识别和应对标准可以衡量患者依从性，了解患者状况并跟踪治疗结果。 质量管理和结果的标准通常被联合委员会(Joint Commission)、跳跃小组(Leapfrog Group)、国家质控委员会(National Committee for Quality Assurance)或国家质量论坛(National Quality Forum)等国家认可的机构所监控。有些州已经要求对接受公立医疗补助的患者进行心理健康筛查。与州立公共卫生代表协商确定诊所和医院对筛查和报告的要求对确保执行度至关重要。在制定地方标准时，可以考虑美国妇产科医师学会 (ACOG)和美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force， USPSTF)的建议[8,10] 。为了筛选标准化, 可以考虑按特定的时间间隔将其存档在电子健康挡案中。在患者档案中正确记录筛查结果和诊断代码对建立标准化筛查过程非常重要[38] 。 讨论 由围产期心境和焦虑障碍最严重情形导致母婴死亡悲剧是可以预防的。临床管理围产期心境和焦虑障碍及其后遗症的措施包括积极筛查、为筛查阳性者制定治疗或转诊计划、积极动员患者、家属和支持人员识别症状并及时寻求帮助。医护人员、社区服务人员、患者及其家属必须共同努力，消除患者对心理健康障碍的污名。尽管鼓励管理标准统一化，但临床实施框架的基本要素仍然要有意识地保持通用性，是为了便于调整，以更好地适应各自的医疗环境。委员会意在通过这个框架帮助并促进涉及孕产妇医疗保健所有学科和机构的医护人员识别和治疗围产期心境和焦虑障碍。 |
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