关于心衰你不能不知的那些事

2019-01-13  瑞雪春雨

主持人:感谢您在百忙之中接受访谈,我们今天主要谈心力衰竭的相关问题,请您先介绍一下心力衰竭是一种什么样的疾病,这种疾病有如何分类?

郭志琴:心力衰竭简称心衰,又称为心功能不全。无论什么原因引起的心脏结构或者功能异常,造成心室充盈或射血能力受损都叫心力衰竭。所有心血管病发展到终末期阶段,都会发生心衰。

心衰不是单独存在的疾病,都是有一些基础心血管病存在的。心衰的诊断都有病因诊断,如冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心肌病等等。

根据不同标准,心衰有不同的分法。根据心脏结构分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰;根据病情发展的快慢分为急性心衰和慢性心衰;根据心脏功能分为收缩性心衰和舒张性心衰。

美国心脏病学会(简称NYHA)将心脏功能不全分为四级:

NYHAⅠ级:体力活动不受限,一般体力活动不引起过度的乏力、心悸、气促和心绞痛;

NYHAⅡ级:轻度体力活动受限,静息时无不适,但低于日常活动量即乏力、心悸、气促和心绞痛;

NYHAⅢ级:体力活动明显受限,静息时无不适,但低于日常活动量即乏力、心悸、气促和心绞痛;

NYHAⅣ级:不能进行任何体力活动,休息时可有心衰或心绞痛症状,任何体力活动都加重不适。

 

2014我国心衰诊治指南将心力衰竭的发生发展分为4个阶段:

阶段A(前心衰阶段):患者为心衰的高发危险人群,尚无心脏结构或功能异常,也无心衰症状或体征。包括人群:冠心病、高血压、糖尿病患者,肥胖、 代谢综合征患者,有应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家族史的患者。

阶段B(前临床心衰阶段):患者无心衰的症状或体征,但已发展成结构性心脏病等。

包括的人群:心脏左室肥厚、无症状性心脏瓣膜病,以往有心肌梗死病史的患者等。

阶段C(临床心衰阶段)患者已有基础的结构性心脏病,以往或目前有心衰的症状或体征。

包括有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等;

阶段D(难治性终末期心衰阶段):有进行性结构性心脏病,虽经积极的内科治疗,休息时仍有症状,且需要特殊干预。

包括因心衰反复住院,且不能安全出院;需要长期静脉用药者;等待心脏移植者;应用心脏机械辅助装置者。

主持人:其它疾病有没有可能出现类似症状?

郭志琴:与心衰症状比较相似的,最常见的是支气管哮喘,支气管哮喘的病人表现为气急、憋喘、咳嗽,但一般发作年龄比较小,部分病人有过敏性疾病病史。心衰病人更多见于老年人,有基础心血管疾病病史。

其他与心衰表现类似的还有慢性阻塞性肺病,也是憋喘发作,症状比较相似,需要鉴别。一般慢阻肺的病人有多年慢性咳、痰、喘的病史,病程比较长,感冒着凉就容易加重,会有感染的因素存在。

主持人:有些病人天气比较冷的时候症状加重,天气暖和症状减轻,心衰患者是否都有这样的情况?

郭志琴:大部分心衰病人对季节很敏感,温暖的气候对他们来说会轻松舒适一点。北方的秋冬季节天气寒冷,尤其是供暖前的一段时间,很多心衰病人症状加重,需要住院治疗。这是由于气温下降,末梢血管收缩,心脏负担加重,使得脏器供血不足症状更明显。再者心衰患者抵抗力差,气温骤降时很容易并发呼吸道感染,加重心脏的负担,心衰症状加重,感染也是心功能恶化最常见的诱因。所以心衰跟季节还是有明显关系的。

主持人:心衰是所有心血管疾病发展到终末期的表现,这些疾病是如何导致心衰的呢?

郭志琴:所有心衰的发生都有原因,最常见的冠心病心肌缺血、心肌梗死,是导致心衰的首位病因。第二位是高血压。第三位是心脏瓣膜病,如风湿性瓣膜病或先天性瓣膜病。还有心肌炎、心肌病、糖尿病等。冠心病病人,心肌长期慢性缺血,或者心梗后心肌结构发生改变,致使心肌收缩舒张功能下降;急性心梗病人因冠状动脉急性闭塞,闭塞相关的区域心肌大面积坏死,可能导致急性心衰发作,又称为急性心源性肺水肿。高血压、心脏瓣膜病患者,心脏长期高负荷的工作,使得心肌适应性肥厚、进而扩张,功能下降;心肌炎心肌病导致心脏扩大,收缩力差,出现心力衰竭。

心力衰竭一般情况下病情相对稳定,经常在有诱因存在时症状加重。常见诱因,第一是感染,第二心律失常,早搏、房颤等快速心律或者显著地心动过缓等等心律失常。第三心肌缺血,第四情绪激动、过度劳累;第五电解质紊乱等等。心衰患者,心脏功能潜力很少,这些诱因的存在导致心衰症状出现或者加重。

主持人:这些不同原因导致的心衰,其治疗方式有不同吗?

郭志琴:心衰是一个临床综合征,是个慢性过程,有时出现急性发作。无论什么基础病因,出现心衰以后的治疗都差不太多。治疗主要包括病因治疗、改善心室重构的药物治疗和非药物治疗三大部分。

去除病因是最根本的治疗。对于高血压患者,把血压控制在理想范围内,比如小于140/90mmHg(不同的患者标准不尽相同);心肌缺血患者,改善缺血的药物治疗、冠脉介入治疗或者冠脉旁路移植(俗称冠脉搭桥);对于心脏瓣膜病,需要介入治疗或者外科手术,进行心脏瓣膜的修补或置换,这都是去除病因的手段。病因去除后心功能会有不同程度的好转。不能去除的病因比如心肌炎、心肌病,病因不是特别清楚,心脏已经扩大,治疗就得进入抗心室重构阶段了。

非药物治疗包括埋藏式心脏复律除颤器(简称ICD)和心脏再同步化治疗(简称CRT)的应用,都有严格的应用指征。

主持人:对于去除病因的患者来说,如果心脏已经受到损伤了,有哪些功能可能被恢复?

郭志琴:在AB阶段,就应该预防心衰的出现,只要进展到C阶段,就不能逆转回B阶段了。以前,心衰患者的5年生存率不足50%,与某些恶性肿瘤相仿。近几年来,RAAS阻断剂和交感神经激活抑制剂的应用,逆转心室重构,延缓心衰的进程,明显延长了患者生存时间、改善生活质量,是目前最有效的药物治疗措施。

主持人:心脏搭桥或支架一般应用于哪个阶段?

郭志琴:这两个治疗手段不是在心衰阶段,是在A阶段或者B阶段。冠状动脉是给心肌提供血液的营养血管,分为三大主支。冠状动脉任何一支发生粥样硬化狭窄达到50%以上,就可以诊断冠心病了。笼统地说,冠脉1~2支血管狭窄达到75%以上需要支架治疗;如果3支血管都有75%以上的狭窄,建议心脏外科搭桥。

主持人:有心衰症状出现,在生活当中有哪些注意事项,包括运动、饮食等。

郭志琴:心衰的病人心功能在NYHA~Ⅱ级甚至Ⅲ级不一定需要住院,但要注意监测体重,保持体重在短期内不能有大的变化,如果两三天内长了一、两公斤肯定是体内水分多了,需要增加利尿剂。在心功能稳定的时期,不必严格限制盐和水,正常进食就可以。

在心衰急性加重期或心功能Ⅳ级时要限制水和盐的摄入量。摄入太多心脏负担加重,不能及时排出体外,水肿会加重。

关于休息和运动怎么掌握?心功能Ⅱ~Ⅲ级的病人不主张卧床休息,还是应该适度运动,只要活动以后不觉得特别疲乏,没有出现憋喘症状,这个活动量就合适,对心功能恢复有帮助。不建议重的体力活动和剧烈的体育运动。

好多心衰病人家里买了制氧机,不舒服的时候吸吸氧。从现有的研究资料来看,长期吸氧适应高氧状态对心衰患者不利。如果心功能稳定,没有心衰急性加重,不建议常规吸氧。只有在憋喘严重时才必须吸氧。

    刚才我们谈到说心衰第一大病因是冠心病,针对这个病因,我们建议病人控制体重,戒烟、限制饮酒、低脂饮食。肥胖会加重心脏的负担,减轻体重,有利于心衰的康复。如果患者很瘦,还要建议病人增加营养,保证必要的营养素摄入。

主持人:有些老年人会喝酒多一些,对心衰病人来说饮酒有什么限制?

郭志琴:酗酒也是心脏扩大的一个因素,长期大量饮酒的人容易引起酒精性心肌病。如果是这个原因引起的心脏扩大、心衰,治疗的首要措施就是戒酒。对其它原因引起的心衰,还没有和饮酒相关的研究资料。在心功能稳定的时候,并非必须戒酒,但是不建议多喝。

主持人:在A阶段或者B阶段,心功能没有受到影响的时候怎么来预防?

郭志琴:现在心衰的病人越来越多,划分成A阶段B阶段,可以强化心衰预防的意识,A阶段B阶段抓紧对病人进行干预治疗,可以预防心衰的发生。心脏像泵一样,外面压力越高心脏泵血需要做的功越多。如果高血压长期得不到有效的控制,一般8~10年就会左室室壁增厚,继而心脏扩大,把心脏“累坏”了。如果在早期就把过高的血压控制下来,减轻心脏负担,就不会出现心室壁肥厚,即便出现也会延迟好多年。

主持人:通过内科或者外科把心衰现在的症状控制住了,能否达到治愈?

郭志琴:这几年心衰治疗有一个很大的进步,治疗效果应该说有了里程碑式的进展。20年前,心衰病人的治疗就是强心,利尿,扩血管,以改善病人症状为主。这个治疗阶段病人从发生心衰症状开始算,五年生存率44%左右,比一些恶性肿瘤的生存时间都要短。

这几年随着心衰发病率增高,人们对心衰越来越重视。急性心衰发作的时候先解决病人症状,而后重点是抗心室重构治疗,延缓心衰的进展。这方面治疗的第一个里程碑式的药物是ACEI类的药,即血管紧张素转换酶抑制剂,这一类药给心衰患者的治疗带来了飞跃式的进展,明显改善病人的生活质量,生存时间延长,改善病人预后,再住院率、死亡率下降。

第二大类药是β受体阻滞剂,心衰早期,交感神经系统代偿性激活,后期存在过度激活。长期高交感神经兴奋会加速病人死亡。在心功能相对稳定时期,加用β受体阻滞剂,从极小剂量开始,逐渐加量,直至目标剂量或者病人能够耐受的最大剂量,维持治疗。在治疗早期心功能改善不明显,三个月甚至半年以后心功能逐渐改善,甚至有部分病例扩大的心脏能够逐渐回缩。

这两类药联合应用称为心衰治疗的黄金搭档。ACEI不能耐受者还可以用ARB类替代。ACEI类包括:卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利、蒙诺普利等等;ARB类包括:缬沙坦、替米沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦等等;β受体阻滞剂,包括倍他乐克、比索洛尔,卡维地洛等等。都是从小剂量开始应用。

第三类药是醛固酮受体拮抗剂,螺内酯。2014年的心衰指南增加了醛固酮受体拮抗剂。

在前面两类药的黄金搭档基础上,加用螺内酯,构成了慢性心衰治疗的三大基石、所谓黄金三角。慢性心衰的病人没有禁忌症的情况下,这三类药是基本治疗。

主持人:心脏功能的检查评价

郭志琴:评价心脏收缩功能的指标,常用心脏超声测量左心室的射血分数(LVEF),正常是50%70%,心衰病人一般45%以下,心衰严重者LVEF20%~30%,甚至低于15%。此时患者心功能非常差,不能耐受任何体力活动,卧床都憋喘。再一个指标是化验血BNPBNP的高低预示心衰程度的轻重。比较少用的还有核素检测左室功能。

主持人:临床遇到的心衰病人有什么误区,有哪些可改善的地方?

郭志琴:对心衰病人来说,没有症状就不服药这是一个很常见的误区。这些药都不太贵,治疗费用不是很高,长期坚持服药对心功能是一个保护,能够提高心衰患者的生活质量,减少住院次数。依从性比较好的患者,刚开始时一个月住一次院,一年内反复住院。坚持治疗后一年住一次院甚至一年都没有住院。依从性差的患者会反复住院,病情重。

再一个误区是,心衰加重时医生交代少喝水,但是有的病人病情稳定了还不喝水。长期限水对肾脏功能会有不良影响。

主持人:对于心衰患者来说在冬天或者在秋季温度比较低的时候要注意保暖。

郭志琴:对,注意保暖。心衰病人本身抵抗力比较差,11月份前后这一段时间尤其要注意保暖,预防感冒,心衰患者本来肺血瘀滞,很容易支气管炎、肺炎。受寒后常常出现呼吸道感染,诱发心衰加重。天冷要早加衣服,别等到冻着了再穿。

主持人:有没有特殊性的代表性病例?

郭志琴:前几天刚接诊一个病例,比较具有代表性。一个老先生70多岁,有高血压和冠心病、陈旧心梗。因为没有症状,血压也不太高,药物几乎停用。他半月前出去旅游了一趟,回来觉得活动后气短,休息后好一点。第二天下午上楼又出现气短,上到三楼有点喘,得歇十分钟半小时才能继续走,下午腿也肿,早晨腿肿能够缓解。两天后一动就喘,早晨腿肿缓解不了。自己以为是肺出毛病了。于是到医院先看的呼吸科,照了胸片,大夫建议看心脏科。这就是典型心衰的表现,心脏彩超显示心脏很大,LVEF低到36%BNP高达7000。住院治疗一周,症状逐渐缓解。

这位老人高血压多年,心梗十年,心梗之后血液不适很高,也无不适症状,就不坚持治疗。这次就诊是第一次发现心衰。冠心病心梗后的患者,即便是做了支架,有一些药也是必须要吃的。比如他汀类药物、ACEI类、倍他乐克和阿司匹林等等,不仅稳定冠脉斑块,控制血栓形成,预防心脏事件再发,还对心功能进行保护。

主持人:心衰患者一定要长期吃药吗?

郭志琴:有一些药物症状改善后可以减量或者停用,比如强心剂、利尿剂或者扩血管药。有些药如ACEI类、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂,对每个个体我们都要用到它的目标剂量或者最大的耐受剂量,这样才能最大程度控制心室重构,维护心脏功能,这些药需要终生服用。

主持人:这三大类药对病人经济方面有压力吗?

郭志琴:压力都不大,螺内酯是应用多年的利尿药,吃一个月几元钱。ACEI类或者β受体阻滞剂稍微贵一点,不同种类价钱有差别,一个月几百块钱也足够。这些都是医保范围内用药,β受体阻滞剂是医保全部付费的;ACEI种类很多,少部分是医保全付费,大部分需要自负10%

主持人:马上进入秋季天气凉快了,对于心衰患者有哪些提醒补充?

郭志琴:如果患者有我们前面提到的这些疾病,高血压、冠心病、心脏瓣膜病、糖尿病,要积极控制原发病。如果这些病史时间长了,出现劳累以后乏力,昏昏沉沉没精神,一活动觉得气短、气喘或者出现下肢肿,这些症状表明可能是心衰了,建议积极到心内科就诊。要注意避免受寒,预防感冒,不能过度劳累,不建议剧烈活动。在疾病AB阶段,适度运动是有好处的。

主持人:感谢您的提醒,最后介绍一下您的门诊时间。

郭志琴:我主要侧重于心力衰竭、高血压、高血脂、冠心病、心肌病的药物治疗。心衰方面做的工作稍多一些,对心衰的治疗积累了很多经验,大家如果有这方面的问题需要帮助可以来清华大学第一附属医院(华信医院)心脏中心,周一上午专科门诊普通号,周三、周四上午专家门诊。

 

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