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主持人：感谢您在百忙之中接受访谈，我们今天主要谈心力衰竭的相关问题，请您先介绍一下心力衰竭是一种什么样的疾病，这种疾病有如何分类？ 郭志琴：心力衰竭简称心衰，又称为心功能不全。无论什么原因引起的心脏结构或者功能异常，造成心室充盈或射血能力受损都叫心力衰竭。所有心血管病发展到终末期阶段，都会发生心衰。
心衰不是单独存在的疾病，都是有一些基础心血管病存在的。心衰的诊断都有病因诊断，如冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心肌病等等。
根据不同标准，心衰有不同的分法。根据心脏结构分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰；根据病情发展的快慢分为急性心衰和慢性心衰；根据心脏功能分为收缩性心衰和舒张性心衰。
美国心脏病学会（简称NYHA）将心脏功能不全分为四级：
NYHAⅠ级：体力活动不受限，一般体力活动不引起过度的乏力、心悸、气促和心绞痛；
NYHAⅡ级：轻度体力活动受限，静息时无不适，但低于日常活动量即乏力、心悸、气促和心绞痛；
NYHAⅢ级：体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即乏力、心悸、气促和心绞痛；
NYHAⅣ级：不能进行任何体力活动，休息时可有心衰或心绞痛症状，任何体力活动都加重不适。
2014我国心衰诊治指南将心力衰竭的发生发展分为4个阶段：
阶段A（前心衰阶段）：患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状或体征。包括人群：冠心病、高血压、糖尿病患者，肥胖、 代谢综合征患者，有应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史的患者。
阶段B（前临床心衰阶段）：患者无心衰的症状或体征，但已发展成结构性心脏病等。
包括的人群：心脏左室肥厚、无症状性心脏瓣膜病，以往有心肌梗死病史的患者等。
阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状或体征。
包括有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等；
阶段D（难治性终末期心衰阶段）：有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。
包括因心衰反复住院，且不能安全出院；需要长期静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者。
主持人：其它疾病有没有可能出现类似症状？
郭志琴：与心衰症状比较相似的，最常见的是支气管哮喘，支气管哮喘的病人表现为气急、憋喘、咳嗽，但一般发作年龄比较小，部分病人有过敏性疾病病史。心衰病人更多见于老年人，有基础心血管疾病病史。
其他与心衰表现类似的还有慢性阻塞性肺病，也是憋喘发作，症状比较相似，需要鉴别。一般慢阻肺的病人有多年慢性咳、痰、喘的病史，病程比较长，感冒着凉就容易加重，会有感染的因素存在。
主持人：有些病人天气比较冷的时候症状加重，天气暖和症状减轻，心衰患者是否都有这样的情况？
郭志琴：大部分心衰病人对季节很敏感，温暖的气候对他们来说会轻松舒适一点。北方的秋冬季节天气寒冷，尤其是供暖前的一段时间，很多心衰病人症状加重，需要住院治疗。这是由于气温下降，末梢血管收缩，心脏负担加重，使得脏器供血不足症状更明显。再者心衰患者抵抗力差，气温骤降时很容易并发呼吸道感染，加重心脏的负担，心衰症状加重，感染也是心功能恶化最常见的诱因。所以心衰跟季节还是有明显关系的。
主持人：心衰是所有心血管疾病发展到终末期的表现，这些疾病是如何导致心衰的呢？
郭志琴：所有心衰的发生都有原因，最常见的冠心病心肌缺血、心肌梗死，是导致心衰的首位病因。第二位是高血压。第三位是心脏瓣膜病，如风湿性瓣膜病或先天性瓣膜病。还有心肌炎、心肌病、糖尿病等。冠心病病人，心肌长期慢性缺血，或者心梗后心肌结构发生改变，致使心肌收缩舒张功能下降；急性心梗病人因冠状动脉急性闭塞，闭塞相关的区域心肌大面积坏死，可能导致急性心衰发作，又称为急性心源性肺水肿。高血压、心脏瓣膜病患者，心脏长期高负荷的工作，使得心肌适应性肥厚、进而扩张，功能下降；心肌炎心肌病导致心脏扩大，收缩力差，出现心力衰竭。
心力衰竭一般情况下病情相对稳定，经常在有诱因存在时症状加重。常见诱因，第一是感染，第二心律失常，早搏、房颤等快速心律或者显著地心动过缓等等心律失常。第三心肌缺血，第四情绪激动、过度劳累；第五电解质紊乱等等。心衰患者，心脏功能潜力很少，这些诱因的存在导致心衰症状出现或者加重。
主持人：这些不同原因导致的心衰，其治疗方式有不同吗？
郭志琴：心衰是一个临床综合征，是个慢性过程，有时出现急性发作。无论什么基础病因，出现心衰以后的治疗都差不太多。治疗主要包括病因治疗、改善心室重构的药物治疗和非药物治疗三大部分。
去除病因是最根本的治疗。对于高血压患者，把血压控制在理想范围内，比如小于140/90mmHg（不同的患者标准不尽相同）；心肌缺血患者，改善缺血的药物治疗、冠脉介入治疗或者冠脉旁路移植（俗称冠脉搭桥）；对于心脏瓣膜病，需要介入治疗或者外科手术，进行心脏瓣膜的修补或置换，这都是去除病因的手段。病因去除后心功能会有不同程度的好转。不能去除的病因比如心肌炎、心肌病，病因不是特别清楚，心脏已经扩大，治疗就得进入抗心室重构阶段了。
非药物治疗包括埋藏式心脏复律除颤器（简称ICD）和心脏再同步化治疗（简称CRT）的应用，都有严格的应用指征。
主持人：对于去除病因的患者来说，如果心脏已经受到损伤了，有哪些功能可能被恢复？
郭志琴：在A、B阶段，就应该预防心衰的出现，只要进展到C阶段，就不能逆转回B阶段了。以前，心衰患者的5年生存率不足50%，与某些恶性肿瘤相仿。近几年来，RAAS阻断剂和交感神经激活抑制剂的应用，逆转心室重构，延缓心衰的进程，明显延长了患者生存时间、改善生活质量，是目前最有效的药物治疗措施。
主持人：心脏搭桥或支架一般应用于哪个阶段？
郭志琴：这两个治疗手段不是在心衰阶段，是在A阶段或者B阶段。冠状动脉是给心肌提供血液的营养血管，分为三大主支。冠状动脉任何一支发生粥样硬化狭窄达到50%以上，就可以诊断冠心病了。笼统地说，冠脉1~2支血管狭窄达到75%以上需要支架治疗；如果3支血管都有75%以上的狭窄，建议心脏外科搭桥。
主持人：有心衰症状出现，在生活当中有哪些注意事项，包括运动、饮食等。
郭志琴：心衰的病人心功能在NYHAⅠ~Ⅱ级甚至Ⅲ级不一定需要住院，但要注意监测体重，保持体重在短期内不能有大的变化，如果两三天内长了一、两公斤肯定是体内水分多了，需要增加利尿剂。在心功能稳定的时期，不必严格限制盐和水，正常进食就可以。
在心衰急性加重期或心功能Ⅳ级时要限制水和盐的摄入量。摄入太多心脏负担加重，不能及时排出体外，水肿会加重。
关于休息和运动怎么掌握？心功能Ⅱ~Ⅲ级的病人不主张卧床休息，还是应该适度运动，只要活动以后不觉得特别疲乏，没有出现憋喘症状，这个活动量就合适，对心功能恢复有帮助。不建议重的体力活动和剧烈的体育运动。
好多心衰病人家里买了制氧机，不舒服的时候吸吸氧。从现有的研究资料来看，长期吸氧适应高氧状态对心衰患者不利。如果心功能稳定，没有心衰急性加重，不建议常规吸氧。只有在憋喘严重时才必须吸氧。
刚才我们谈到说心衰第一大病因是冠心病，针对这个病因，我们建议病人控制体重，戒烟、限制饮酒、低脂饮食。肥胖会加重心脏的负担，减轻体重，有利于心衰的康复。如果患者很瘦，还要建议病人增加营养，保证必要的营养素摄入。
主持人：有些老年人会喝酒多一些，对心衰病人来说饮酒有什么限制？
郭志琴：酗酒也是心脏扩大的一个因素，长期大量饮酒的人容易引起酒精性心肌病。如果是这个原因引起的心脏扩大、心衰，治疗的首要措施就是戒酒。对其它原因引起的心衰，还没有和饮酒相关的研究资料。在心功能稳定的时候，并非必须戒酒，但是不建议多喝。
主持人：在A阶段或者B阶段，心功能没有受到影响的时候怎么来预防？
郭志琴：现在心衰的病人越来越多，划分成A阶段B阶段，可以强化心衰预防的意识，A阶段B阶段抓紧对病人进行干预治疗，可以预防心衰的发生。心脏像泵一样，外面压力越高心脏泵血需要做的功越多。如果高血压长期得不到有效的控制，一般8~10年就会左室室壁增厚，继而心脏扩大，把心脏“累坏”了。如果在早期就把过高的血压控制下来，减轻心脏负担，就不会出现心室壁肥厚，即便出现也会延迟好多年。
主持人：通过内科或者外科把心衰现在的症状控制住了，能否达到治愈？
郭志琴：这几年心衰治疗有一个很大的进步，治疗效果应该说有了里程碑式的进展。20年前，心衰病人的治疗就是强心，利尿，扩血管，以改善病人症状为主。这个治疗阶段病人从发生心衰症状开始算，五年生存率44%左右，比一些恶性肿瘤的生存时间都要短。
这几年随着心衰发病率增高，人们对心衰越来越重视。急性心衰发作的时候先解决病人症状，而后重点是抗心室重构治疗，延缓心衰的进展。这方面治疗的第一个里程碑式的药物是ACEI类的药，即血管紧张素转换酶抑制剂，这一类药给心衰患者的治疗带来了飞跃式的进展，明显改善病人的生活质量，生存时间延长，改善病人预后，再住院率、死亡率下降。
第二大类药是β受体阻滞剂，心衰早期，交感神经系统代偿性激活，后期存在过度激活。长期高交感神经兴奋会加速病人死亡。在心功能相对稳定时期，加用β受体阻滞剂，从极小剂量开始，逐渐加量，直至目标剂量或者病人能够耐受的最大剂量，维持治疗。在治疗早期心功能改善不明显，三个月甚至半年以后心功能逐渐改善，甚至有部分病例扩大的心脏能够逐渐回缩。
这两类药联合应用称为心衰治疗的黄金搭档。ACEI不能耐受者还可以用ARB类替代。ACEI类包括：卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利、蒙诺普利等等；ARB类包括：缬沙坦、替米沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦等等；β受体阻滞剂，包括倍他乐克、比索洛尔，卡维地洛等等。都是从小剂量开始应用。
第三类药是醛固酮受体拮抗剂，螺内酯。2014年的心衰指南增加了醛固酮受体拮抗剂。
在前面两类药的黄金搭档基础上，加用螺内酯，构成了慢性心衰治疗的三大基石、所谓黄金三角。慢性心衰的病人没有禁忌症的情况下，这三类药是基本治疗。
主持人：心脏功能的检查评价
郭志琴：评价心脏收缩功能的指标，常用心脏超声测量左心室的射血分数（LVEF），正常是50%—70%，心衰病人一般45%以下，心衰严重者LVEF在20%~30%，甚至低于15%。此时患者心功能非常差，不能耐受任何体力活动，卧床都憋喘。再一个指标是化验血BNP，BNP的高低预示心衰程度的轻重。比较少用的还有核素检测左室功能。
主持人：临床遇到的心衰病人有什么误区，有哪些可改善的地方？
郭志琴：对心衰病人来说，没有症状就不服药这是一个很常见的误区。这些药都不太贵，治疗费用不是很高，长期坚持服药对心功能是一个保护，能够提高心衰患者的生活质量，减少住院次数。依从性比较好的患者，刚开始时一个月住一次院，一年内反复住院。坚持治疗后一年住一次院甚至一年都没有住院。依从性差的患者会反复住院，病情重。
再一个误区是，心衰加重时医生交代少喝水，但是有的病人病情稳定了还不喝水。长期限水对肾脏功能会有不良影响。
主持人：对于心衰患者来说在冬天或者在秋季温度比较低的时候要注意保暖。
郭志琴：对，注意保暖。心衰病人本身抵抗力比较差，11月份前后这一段时间尤其要注意保暖，预防感冒，心衰患者本来肺血瘀滞，很容易支气管炎、肺炎。受寒后常常出现呼吸道感染，诱发心衰加重。天冷要早加衣服，别等到冻着了再穿。
主持人：有没有特殊性的代表性病例？
郭志琴：前几天刚接诊一个病例，比较具有代表性。一个老先生70多岁，有高血压和冠心病、陈旧心梗。因为没有症状，血压也不太高，药物几乎停用。他半月前出去旅游了一趟，回来觉得活动后气短，休息后好一点。第二天下午上楼又出现气短，上到三楼有点喘，得歇十分钟半小时才能继续走，下午腿也肿，早晨腿肿能够缓解。两天后一动就喘，早晨腿肿缓解不了。自己以为是肺出毛病了。于是到医院先看的呼吸科，照了胸片，大夫建议看心脏科。这就是典型心衰的表现，心脏彩超显示心脏很大，LVEF低到36%，BNP高达7000。住院治疗一周，症状逐渐缓解。
这位老人高血压多年，心梗十年，心梗之后血液不适很高，也无不适症状，就不坚持治疗。这次就诊是第一次发现心衰。冠心病心梗后的患者，即便是做了支架，有一些药也是必须要吃的。比如他汀类药物、ACEI类、倍他乐克和阿司匹林等等，不仅稳定冠脉斑块，控制血栓形成，预防心脏事件再发，还对心功能进行保护。
主持人：心衰患者一定要长期吃药吗？
郭志琴：有一些药物症状改善后可以减量或者停用，比如强心剂、利尿剂或者扩血管药。有些药如ACEI类、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂，对每个个体我们都要用到它的目标剂量或者最大的耐受剂量，这样才能最大程度控制心室重构，维护心脏功能，这些药需要终生服用。
主持人：这三大类药对病人经济方面有压力吗？
郭志琴：压力都不大，螺内酯是应用多年的利尿药，吃一个月几元钱。ACEI类或者β受体阻滞剂稍微贵一点，不同种类价钱有差别，一个月几百块钱也足够。这些都是医保范围内用药，β受体阻滞剂是医保全部付费的；ACEI种类很多，少部分是医保全付费，大部分需要自负10%。
主持人：马上进入秋季天气凉快了，对于心衰患者有哪些提醒补充？
郭志琴：如果患者有我们前面提到的这些疾病，高血压、冠心病、心脏瓣膜病、糖尿病，要积极控制原发病。如果这些病史时间长了，出现劳累以后乏力，昏昏沉沉没精神，一活动觉得气短、气喘或者出现下肢肿，这些症状表明可能是心衰了，建议积极到心内科就诊。要注意避免受寒，预防感冒，不能过度劳累，不建议剧烈活动。在疾病A、B阶段，适度运动是有好处的。
主持人：感谢您的提醒，最后介绍一下您的门诊时间。
郭志琴：我主要侧重于心力衰竭、高血压、高血脂、冠心病、心肌病的药物治疗。心衰方面做的工作稍多一些，对心衰的治疗积累了很多经验，大家如果有这方面的问题需要帮助可以来清华大学第一附属医院(华信医院)心脏中心，周一上午专科门诊普通号，周三、周四上午专家门诊。
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