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患者取侧卧位。通过皮肤、皮下组织和阔筋膜张肌做标准 Kocher－langenbeck切口（图44．2），然后患肢内旋显露臀中肌后缘。与全髋关节置换术所使用的入路不同，使用此入路不应尝试牵拉臀中肌或显露梨状肌腱。在大结节后缘使用电刀标记臀中肌位置。臀中肌向远端可达股外侧肌后缘，在此处旋股内侧动脉（MFCA）深支分出关节囊内支。 图44.2阔筋膜张肌的切开与分离 沿着电刀标记的线使用摆锯行1.5cm厚度的转子截骨术（图44.3）。为了保护旋股内侧动脉深支（图44.3），应注意保留从前方至后方大部分的止点臀中肌。此外，有必要在截骨平面后方保留大转子后部，以保护髋关节外旋肌群的附着点。在其远端，截骨术应在股骨嵴水平停止。然后沿股外侧肌后缘至臀大肌肌腱水平松解股外侧肌，并将大转子向前翻转。松解剩余的臀中肌后部肌纤维使转子部分可自由活动。于外侧和前侧拉升股外侧肌和股中间肌可获得进一步显露。向前方牵拉臀中肌，可看见转子骨折块、股外侧肌、梨状肌肌腱和臀小肌。然后小心抬起髋关节囊，轻度屈曲并外旋髋关节可显露前方、上方及后上方髋关节囊。 图44.3 A.滑动转子截骨术。B.牵开大转子、臀中肌、臀小肌以显露关节囊 因为坐骨神经在梨状肌腱下方走行，必须随时注意体位改变及其位置。屈膝能部分降低神经张力。12.7％的个体中，坐骨神经腓骨支穿过梨状肌或在梨状肌上方走行（图44.4）。在这些个体中，应松解梨状肌腱以防止髋关节脱位时对神经的牵拉。为了保护旋股内侧动脉升支，松解肌应在距其附着点1.5cm处进行而不是在其与股骨的附着处。 图44.4坐骨神经与梨状肌关系的变异 关节囊切口始于其前外侧表面，平行股骨颈的长轴。在股骨颈的基底部，沿着前关节囊向前下方做弧形切口（图44.5）。旋股内侧动脉的主干位于小转子的上后方，因此关节囊切口必须在转子前方以避免损伤旋股内侧动脉主干。前外侧关节囊切口的近端延伸至髋臼边缘。在行关节囊切开术时，务必小心不要损伤髋臼唇。 图44.5关节囊切口的轮廓 此时，髋部屈曲外旋使髋关节前脱位已成为可能。将大腿用无菌袋包裹后并跨过手术台前方（图44.6），可以清晰显露整个股骨头（图44.7），同样也允许探査髋臼唇。小心放置牵开器，并探査髋臼的整个关节面（图44.8）。 图44.6前脱位病人体位：大腿屈曲外旋置于无菌袋内 图44.7显露髋臼关节面的髋关节脱位 44.8显露股骨头及Pipkin骨折块的髋关节脱位 此时，外科医生应彻底冲洗并清创股骨头和髋臼，探査髋臼唇和关节面，切除不易固定的小的粉碎性骨折块。如果圆韧带残端仍附着于股骨头，或已从股骨头撕脱下小骨块，同样也可切除。 固定较大的股骨头骨折块（图44.9）。固定的目的是为了实现严格的关节下固定，并使股骨头关节面光滑。常规做法包括从非关节面入口埋入固定针或螺钉，或者通过滞后效应来固定骨折块。复位方法包括使用有头螺钉、无头螺钉、生物可吸收针、螺钉或缝合固定。由于存在较高的内植物退出 发生率，不应使用带有螺纹垫圈的螺钉。无头螺钉在穿过股骨头松质骨时与标准小螺钉相比，产生的压力更低”。因此，我们更倾向于将生物可吸收螺钉或小螺钉钻孔后沉头置入骨折块（ Synthes，Inc， Paoli，PA），然后通过从非关节面区域置入拉力螺钉来扩大固定，以把持骨块。 图44.9股骨头脱位，用克氏针暂时固定Pipkin骨折块。来自己脱位股骨头的活动性出血表明血供保持完整。 显露关节面时，常规用乳酸林格液冲洗以防止干燥。髋关节复位前，在股骨头钻一直径2mm孔以保存血供。前期研究表明这与存活的股骨头之间高度相关。（图44.9）。另外一种已被证实有效地在复位前用来记录股骨头血管分布的方法是激光多普勒血流仪。然后在屈膝内旋外展时通过人工牵引复位髋关节。 合并髋臼后壁骨折时，可通过标准 Kocher．Langenbeck入路治疗。然而，髋臼壁骨折块位于后上方时，我们可以在髋关节复位后直接显露这些骨折块，在截骨修复前对其行切开复位内固定术。 用3L普通生理盐水冲洗并仔细止血。然后用1－0 Vicyl缝线关闭切开的关节囊。用两枚3.5mm皮质钉向小结节方向拧入固定大结节。放置两根粗的 Hemovac引流管深达筋膜张肌。 术后病人可立即活动。开始使用拐杖进行20磅的部分负重的步行训练6－8周，而后进行力量和活动度的训练。术后行X线及CT扫描以确认骨折复位、内植物位置正确和髋关节同心复位（图44.10）。 图44.10术后X线影像显示转子截骨术的螺钉位置 在引流量逐渐减少到每8小时10－20mL时拔除引流管。住院期间，患者持续静脉头孢唑啉输液48小时。我们的术后抗凝治疗包括应用6周的华法林配合加压靴。推荐预防异位骨化，最好口服长效消炎痛75mg／d，持续6周。 Helfet等随访了5例股骨头 PipkinⅡ型骨折的患者，3例患者接受股骨头切开复位内固定术治疗时使用了手术脱位技术。随访时间为11－24个月。在他们最后一次随访时，所有患者均无任何行走困难或跛行。无患者在行走或髋关节活动时出现疼痛，也无任何缺血性坏死或退行性变的影像学征象。 Tannast等在髋臼切开复位内固定术中成功使用这项技术治愈了54例患者，其中8例患者为股骨头骨折。手术成功复位并稳定股骨头，并且没有任何缺血性坏死的病例。 |
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