临床资料
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临床资料 患者女性，35岁，因“突发肢体麻木无力2d”于2018年3月24日入院。患者于2d前于情绪激动后心前区胀痛，伴胸闷、心慌，1d前双下肢轻度无力伴恶心、呕吐，5h后开始出现颈胸部和双上肢疼痛麻木，下肢无力加重，伴小便费力；入院当日清晨起床时双下肢无力明显加重，站立及行走均不能。患者既往无高血压、冠心病、糖尿病等病史，发病前几天有右下肢足踝部疼痛史，育有2子，无异常妊娠及分娩史，无长期口服避孕药史。入院体检：体温37.8℃，脉搏72次/min，呼吸17次/min，血压103/76mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识清楚，精神差，脑神经检查无阳性体征；双上肢肌力Ⅴ级，肌张力正常；右下肢肌力II级，肌张力下降；左下肢肌力III级，肌张力正常；胸4以下痛温觉减退，右侧明显，深感觉存在，双侧病理征阴性。入院后行脊髓MRI及强化示颈7至胸2节段异常信号（图1A），横断面为较典型的ASAS的影像学表现（图1B），头颅MRI MRA示皮质下多发点状缺血灶，心电图正常，心脏和颈部血管、腹部脏器和血管彩色超声均未见明显异常；脑脊液检查、血常规、血生化、血同型半胱氨酸、维生素B12、血清铜及铜蓝蛋白、肌酶谱、凝血四项、甲状腺功能、肿瘤标志物全套、血和脑脊液水通道蛋白4抗体及自身抗体谱、风湿病抗体系列、抗磷脂抗体、血尿有机酸氨基酸等串联质谱分析、结核菌素试验等均无明显异常。双下肢动静脉彩色超声示右侧小腿肌间静脉血栓，血浆D-二聚体6.55μg/ml（正常值0-2μg/ml），胸部CTA示右肺上叶及下叶肺动脉栓塞（图1C）；弓上CTA未见明显异常，TCD发泡试验示静息状态20s内探及30个栓子信号，为固有型右-左大分流（图1D），经食道超声心动图示心房间存在血流信号右向左分流。患者诊断为“肺栓塞合并反常脊髓栓塞”成立。为进一步明确病因，完善蛋白S、蛋白C、凝血酶原G20210A、Ⅴ因子莱登基因和抗凝血酶基因突变检查（外送），结果示蛋白S活性24.70%（正常值63.5%-149.0%），其余检查结果均在正常范围内。给予患者抗栓、营养保护神经药物等对症支持治疗后患者临床症状较前明显好转。 讨论 缺血性脊髓血管病大多数由脊髓前动脉供血受累所致，其病因难以确定，可由椎动脉夹层、主动脉及其分支的动脉粥样硬化、动脉血栓形成、大动脉手术或损伤、心跳骤停等严重的血流动力学紊乱、抗磷脂抗体综合征、血液病等引起。ASAS临床上呈卒中样发作，脊髓损害症状在数分钟至数小时内达到高峰，常以突发的受累部位的根痛或弥漫性疼痛起病，继之出现分离性感觉障碍和尿便功能障碍、截瘫等。本例患者发病过程与此相似，但根痛或疼痛不明显，因受累部位相对局限而无明显的持续性尿便障碍。
脊髓前动脉供血区以前根动脉分布为界限，其上下根动脉之间的临界区供血薄弱，脊髓梗死常发生于这些“分水岭”或边缘带，包括颈3-4、胸3-5和腰1-2节段。脊髓MRI T1加权像主要表现为等信号或低信号，轴面T2加权像常显示髓内对称性高信号，即“猫头鹰眼征”，急性期DWI表现为高信号，随着检查时间距发病时间的延长，DWI信号呈逐渐减低趋势。本例患者为青年女性，脊髓MRI为典型ASAS表现，无早发动脉粥样硬化的危险因素，颈部血管、腹部大动脉彩色超声及弓上CTA未见斑块及夹层；筛查心源性栓子时，患者心电图及心脏彩色超声均正常，TCD发泡试验提示卵圆孔未闭，在静息状态下即存在右向左分流，考虑反常栓塞所致脊髓梗死的可能。患者发病前有右下肢足踝部疼痛史，行下肢动静脉彩色超声示右下肢肌间静脉血栓，进一步完善胸部CTA检查示右侧肺动脉栓塞，进一步佐证了反常栓塞的可能。
反常栓塞又称为矛盾性栓塞，指静脉或右心系统的栓子通过心脏内的交通从右心进入左心系统，进而导致体循环栓塞，常见于卵圆孔未闭。所有动脉栓塞中，反常栓塞的发生率很低，约为2%。反常栓塞多发生于脑部，其次为四肢及各内脏器官，脊髓栓塞临床罕见。本例患者无常见的致栓因素，因此进行蛋白S、蛋白C、凝血酶原G20210A、Ⅴ因子莱登基因和抗凝血酶基因突变检查等少见易栓因素的筛查，因患者同型半胱氨酸正常且无有机酸尿症的家族史及临床表现，故未查亚甲基四氢叶酸还原酶（methylene tetrahydrofolate reductase）C677T，结果示该患者蛋白S活性显著降低。蛋白S、蛋白C是人体内重要的抗凝物质，蛋白C在凝血酶-血栓调理蛋白复合物的作用下转变为有抗凝活性的活性蛋白C（APC），APC在蛋白S的辅助作用下通过灭活Va、VIIIa而发挥抗凝作用；除了辅助蛋白C抗凝外，蛋白S也具有独立的抗凝活性，蛋白S可直接抑制凝血因子Ⅹ的活化而发挥抗凝作用；有研究表明，蛋白S是血小板和内皮组织因子途径抑制物（TFPI）的辅助因子，通过协助TFPI对组织因子的抑制而发挥抗凝作用。由此可见，蛋白S是参与到多通路的抗凝物质。本例患者蛋白S显著降低，导致凝血因子灭活不足，血液凝固性增高，推测患者存在易栓状态，与下肢肌间静脉血栓形成密切相关。
本例患者很可能的发病机制是因蛋白S活性降低存在易栓状态，在某些诱因下致右下肢肌间静脉血栓形成，随后栓子脱落到达肺动脉导致肺栓塞，从而引起肺动脉高压，导致右心房压力增加，激发潜在未闭的卵圆孔开放并致栓子右向左分流，到达左心房和左心室，继而通过主动脉系统到达脊髓前动脉引起脊髓梗死。因此在脊髓血管病筛查病因时，对于无动脉粥样硬化危险因素的患者应进行TCD发泡试验和下肢血管彩色超声、弓上CTA、胸部CTA等血管检查，尤其是TCD发泡试验，简便易行，对于发现某些潜在病因意义重大。当发现静脉和肺动脉栓塞时，必须进行栓子来源的筛查，为进一步临床诊疗提供理论依据。 |
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