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EHJ杂志做了《The year in cardiology 2018: coronary intervention》年终评述。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）领域随着设备和治疗策略的改进而不断发展。经皮冠状动脉介入治疗强调合适的患者和病变选择，通过生理学评估和冠脉腔内影像进行最优化的量身定制来精准治疗。通过个体化药物治疗和预防急性肾损伤，提高了急性期和长期的安全性。本评论总结了2018年发表的最重要的PCI研究及其相关数据（下图take home）。 CABG，冠状动脉旁路移植术; CIN，造影剂肾病; CTO，慢性完全闭塞; DES，药物洗脱支架; FFR，血流分数储备; IVUS，血管内超声; iwFR，瞬时无波比; MI，心肌梗塞; OCT，光学相干断层扫描; OMT，最优化医疗; PCI，经皮冠状动脉介入治疗。
新的指南和建议 2018年，第三版联合欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心胸外科协会（EACTS）心肌血运重建指南提供了与2014年版相比的更新建议（图1）。关键信息包括需要在急性（ACS）和慢性（CCS）冠状动脉综合征患者中实现多支冠状动脉疾病（MVD）的完全血运重建。强烈建议使用SYNTAX评估冠状动脉疾病（CAD）的解剖复杂性。解剖复杂性和糖尿病的存在被提议作为PCI和冠状动脉旁路移植术（CABG）的相对益处的主要决定因素，如图 2所示。血管造影和生理学指导可提供最佳结果，并能避免不必要的支架植入。桡动脉（RA）入路和药物洗脱支架（DES）植入冠脉介入的优先选择。 图1 图2 第4版全球心肌梗死（MI）定义引入了新的概念，包括区分MI和心肌损伤。强调了心脏磁共振（CMR）成像对心肌损伤确认的价值，并回顾了与心肌损伤和梗死相关的临床背景。 学术研究联盟-2（ARC-2）共识文件提供了关于PCI研究标准化的终点定义。ARC-2鼓励在临床试验中使用面向器械和面向患者的复合终点，对观察性治疗之间可能有意义的差异提供额外的统计学效能。 慢性冠状动脉综合征的血运重建：仅药物治疗，还是PCI和CABG？ 在大多数CCS患者中，与指南推荐的最佳药物治疗（OMT）相比，心肌血运重建主要旨在减少症状。有假手术组对照的ORBITA研究评估了单支病变的慢性冠心病患者PCI比优化药物治疗对运动耐量和左室功能储备更优。在优化药物疗法6周后，200名轻度 - 中度症状的患者随机分配到PCI（105名患者）或安慰剂组（95名患者）。在随机化后6周后，观察到两组之间运动时间改善没有显着的组间差异（16.6秒， P = 0.20）。但PCI可以比仅OMT组能更有效地减少诱导性缺血，更多患者在PCI后没有心绞痛。ORBITA研究强调安慰剂效应在PCI研究中的重要性方面很有价值。 与ORBITA相反，没有设盲的FAME 2研究显示，至少有一处血流动力学显著冠状动脉狭窄病变（FFR≤0.80）的888例患者与OMT相比，5年的死亡、心肌梗死或PCI急诊血运重建明显降低（13.9％对27.0％; P <0.001），其中包括自发性心肌梗死减少（8.1％对12.0％，风险比0.66；P = 0.049）。 一项患者水平来自FAME 2、DANAMI 3 PRIMULTI和CAMPARE-ACUTE三个研究的荟萃分析，比较了随机分FFR指导的PCI组与药物治疗组心源性死亡与MI的复合终点，平均随访35个月。危险比为0.72，有利于PCI（P < 0.05）。两组之间的差异是由于MI风险降低所致（18位患者，5年可阻止1次事件）。 MVD和左主干病（LMD）患者的最佳治疗策略（PCI vs.CABG）仍然存在争议。目前的指南建议解剖复杂性和糖尿病的存在是指导这一决定的主要决定因素（图3）。一个从11项随机试验中有 11 518例MVD或LMD患者的比较PCI和CABG荟萃分析支持这一建议，在MVD患者中，PCI后5年死亡率高于CABG患者（15.5％比10.0％; P = 0.0004），而非糖尿病患者两者接近（8.7％vs。8.0％; P = 0.49）。较高的SYNTAX评分也与MVD患者CABG更好的预后相关。对于LMD患者，PCI和CABG的5年全因死亡率相似（10.7％对10.5％; P = 0.52），无论糖尿病状态和SYNTAX评分如何。 图3 来自EXCEL的几个亚组研究证明了LM与CABG在LMD中各有利弊。PCI可减少围手术期不良事件，包括大面积MI，急性肾衰竭和新发房颤，但CABG减少晚期MI和重复血运重建。随访3年后，PCI和CABG的生活质量也有类似的改善，尽管PCI的早期益处更大。 压力衍生的FFR 冠状动脉压力衍生的FFR一直是没有非侵入性检查（I类，A级推荐）或MVD患者缺血证据（Class IIa，B级建议）的中度狭窄患者评估病变严重程度的功能学标准。 静息瞬时无波比（iwFR）已作为FFR的一个替代方案。最近汇总的DEFINE-FLAIR和iFR-SWEDEHEART试验证实了依据iwFR和FFR结果来延迟血运重建的安全性。iFR GRADIENT注册研究测试了iwFR回拉测量预测PCI术后生理结果的准确性，该技术在冠脉中间串联和/或弥漫性病变中特别有用，因为iwFR回拉准确预测了PCI后iwFR生理增益（虚拟PCI）。与单纯的冠脉造影相比，iwFR回撤的方法改变了近1/3患者的血运重建计划。指南更新也支持使用iwFR来评估中度狭窄的血液动力学相关性（I级，A级推荐）。 Van't Veer等人的研究提示其他静息的冠脉压力衍生指数与iwFR等效，也与FFR一致。静息全周期比率（RFR）指数基于远端冠状动脉最低压力与主动脉压力比（Pd / Pa）的识别，在VALIDATE-RFR研究中，RFR在诊断上等同于iwFR。 最近还有研究显示在不使用压力导丝的情况下，从常规血管造影来估计FFR的方法显示出良好的诊断准确性。一项有1842个冠脉纳入13项研究进行的大型荟萃分析显示，冠脉造影衍生的FFR检测对血流动力学显著病变的准确性与压力导丝测量的FFR相当。 FAST-FFR试验对301例患者的319处病变使用Cathworks软件计算出的QFR与有创测量的FFR一样可靠。因此有必要进行冠脉造影衍生FFR与侵入性FFR或iwFR比较的临床预后研究。 IVUS和OCT 来自欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）的共识文件强烈鼓励在更复杂的PCI手术中使用血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT），特别在策略选择和优化支架长度大小方面（图 4）。根据ESC心肌血运重建指南，在特定的患者中应考虑使用IVUS或OCT在PCI期间优化支架植入（IIa类，B级推荐）。多中心的ULTIMATE研究比较了IVUS指导与血管造影指导的DES植入，显著改善1年的临床结果。与IVUS类似，应在特定的患者中考虑使用OCT以优化冠状动脉支架植入（IIa类，B级推荐）。来自泛伦敦PCI队列注册表数据表明，OCT指导与冠脉造影指导PCI进行比较，改善的手术和长期预后，包括生存率。 图4 非侵入性成像基于冠脉CTA估测FFR的FFR CT。ADVANCE登记研究，5083名有症状的CAD患者，FFR CT修正了2/3基于单凭冠脉CTA检查结果给出的治疗建议，进行血管造影的阴性率更少。能预测血运重建，并确定90天内不良事件风险较低的患者。来自SYNTAX II研究的亚组分析证明，与F标准侵入的压力导丝评估进行比较，FFR CT在3支病变的CAD患者中检测有功能意义的显著病变的潜在作用，并实现“功能性”SYNTAX评分的计算。在SYNTAX III REVOLUTION研究中，对于左主干或三支血管CAD病变，心脏团队基于FFR CT的PCI与CABG的选择与传统冠脉造影所达成的决策高度一致。评估FFR CT的大规模随机试验正处于规划阶段。 冠状动脉分叉/左主干病变 冠状动脉分叉的治疗仍然是介入心脏病学家的挑战。通常优选单支架的简化策略，特定情况下选双支架策略。CELTIC分叉研究表明复杂的双支架技术如Culotte技术，在Medina 1.1.1分叉病变使用当代的依维莫司洗脱支架9个月随访结果良好。 分叉简单处理也适用于LM分叉病变。大多数研究证明了双支架策略比单支架策略预后更差些。FAILS-2研究认为不同的双支架术式，包括T-支架、mini Crush、Culotte技术，使用新一代DES进行LM分叉病变的预后类似。欧洲分叉俱乐部建议在LM病变PCI的前、中、后常规使用IVUS进行评估。 CTO 大型多中心PROGRESSCTO登记研究表明，当前的慢性完全闭塞（CTO）开通技术高效，技术和手术成功率分别为87％和85％。该登记研究的CTO PCI与主要住院并发症的风险相对较低（3％）。为了实现这些成功率，常需要使用先进技术（逆向技术或ADR）。在一项随机试验中，再入导管系统（Cross Boss和Stingray）并不比CTO前向导丝升级有更高的成功率。尽管CTO技术成功率很高，但仍然缺乏证明PCI与OMT对CTO临床价值的确切数据。EuroCTO研究发现CTO患者PCI后比OMT的患者生活质量提高，心绞痛发作次数减少。小样本的IMPACTOR-CTO随机设计的研究中，右冠CTO PCI后腺苷诱导的心肌缺血负荷（CMR）与OMT相比显著降低。接受PCI治疗的患者生活质量得到改善。相反，在REVASC研究中CTO PCI后节段的室壁增厚没有改善。随机试验相互矛盾的结果，需要进一步的研究以证明哪些CTO患者可以从PCI受益。 小血管病变和支架内再狭窄 小冠状动脉病变和支架内再狭窄（ISR）的最佳治疗仍然存在争议。BASKETSMALL 2研究是迄今为止最大（758名随机患者）的比较药物洗脱球囊（DEB）和DES治疗冠状动脉小血管（直径<3 mm）预后的研究，在12个月时，DEB在心脏死亡、非致死性心肌梗死和靶血管血运重建的复合终点不逊色于DES。因此，可以考虑将DEB用于这类病变的治疗（晨读按：3mm作为小血管有待商榷）。而来自RIBS-IV试验的3年随访显示DES与DEB处理ISR病变相比，依维莫司洗脱支架的死亡、MI或靶病变血运重建（TLR）更低。 金属药物洗脱支架（DES） 尽管在当代DES方面取得了优异的成果，但仍继续引入先进设计以进一步消除支架内血栓形成和再狭窄，减少对长期双重抗血小板治疗（DAPT）的依赖，并改善终生预后。通过加速内皮化和减少新内膜生长，较薄的支架钢梁可能是有益的。最近对10项随机试验进行的荟萃分析显示，与现代较厚钢梁的第二代DES相比，新一代超薄钢梁DES（≤65μm）在1年时靶病变失败率（TLF）和支架内血栓形成事件均较低。 BIOFLOW-V研究的2年结果证实，超薄生物可降解聚合物西罗莫司洗脱支架（Orsiro）与薄（81μm钢梁厚度）的聚合物依维莫司洗脱支架相比，TLF（7.5％比11.9％; P = 0.015）、靶组血管相关MI（5.3％比9.5％; P = 0.01）和TLR（2.6％ 比4.9 ％; P = 0.04）均降低。在另一项研究中，2488名患者随机分配到Resolute Onyx支架（81μm厚度）与Orsiro支架（65μm厚度）植入，1年的TLF发生率相似，支架血栓形成支架钢梁较厚的低。此外，两个随机试验还比较了5年的TLF，超薄钢梁的DES媲美当代依维莫司洗脱支架。 Firehaw（火鹰）支架是目前所有DES中携带药物和生物可吸收聚合物负荷最少的薄钢梁支架。TARGET研究证实，在12个月的TLF和13个月支架内晚期管腔丢失方面，Firehawk支架不劣于Xience支架。 MiStent支架，另外一种薄钢梁DES，由于其结晶配方，具有最长的药物停留时间，在聚合物生物降解后几个月药物仍然存在。在DESSOLVEIII研究中，MiStent1年时效果不逊色于Xience支架。 Guagliumi 等人最近的一项研究，在可生物降解聚合物依维莫司洗脱支架与耐用聚合物佐他莫司洗脱支架比较，在3个月时出现了类似的愈合反应，18个月时新生动脉粥样硬化的发生率低。因此，如果通过使支架钢梁变薄约15-20μm，与当代DES之间的临床结果存在差异有显著意义的话，差异大小可能很小。 消除DES上的聚合物涂层理论上可以提供更均匀的药物递送并避免不利的聚合物反应，可以使内皮更快覆盖。这种类型的支架可以缩短DAPT持续时间。然而，如果没有聚合物，控制药物剂量和释放动力学会更困难。在LEADERS FREE研究中，在高出血风险患者中使用无聚合物的biolimus涂层Biofreedom A9支架与金属裸支架相比，2年的临床驱动TLR略有下降，心脏死亡、心肌梗死或支架内血栓形成的复合终点率相似，两组DAPT治疗均仅1个月。这些结果在糖尿病患者、ACS和接受复杂PCI的患者中是一致的。许多正在进行的随机试验和登记研究正在观察使用持久聚合物和生物可吸收聚合物构建的支架的安全性和有效性，以及使用新型无聚合物DES在高出血风险患者中缩短的DAPT持续时间。 （晨读按:还少Combo支架介绍，可能缺乏相应高质量的研究） 生物可吸收支架（BRS） 生物可吸收支架（BRS）可以避免DES永久存在于冠脉导致的一些缺陷，包括极晚期的再狭窄、血栓形成，侧枝拘禁等。然而，随机试验和大型观察性研究表明，在生物材料完全吸收之前，第一代Absorb BRS30天和3年内支架血栓形成和TLF的发生率增加。BRS较高的不良后果比率可能与其结构厚（157μm）、次优的机械特性和植入技术不佳有关，尤其是在非常小的血管中使用。大规模ABSORB IV试验的一年结果显示，尽管BRS的表现仍然不如DES，中间时间点更谨慎的病变选择和更严格的技术控制可以降低缺血事件的风险。由于Absorb比传统金属DES的中期结果差，ESC和EAPCI的工作组不建议在仔细控制的研究之外使用BRS。目前正在研究具有改进性能的新型聚合物和金属基底的BRS。 血管径路 在大多数患者经桡动脉径路是冠脉造影和PCI的首选路径。已经证明通过左手鼻烟壶部位（手背上指拇指和食指间三角形的凹陷处）进行桡动脉远端穿刺是可行的，对操作者和患者而言可能更舒适，特别是当左侧桡动脉首选时。 PCI辅助药理学 PCI后DAPT的最佳时间仍然是一个持续让我们非常感兴趣的领域。大规模的GLOBAL LEADER研究抗血小板的方案是，接受PCI的稳定性CAD或ACS患者，比较DAPT（每日75-100 mg阿司匹林＋90 mg替格瑞洛，每日两次）1个月的策略，然后23个月的替格瑞洛单抗。比较标准DAPT治疗12个月[75-每日100毫克阿司匹林＋75毫克氯吡格雷（对于稳定性CAD患者）或90毫克替格瑞洛每日两次（对于ACS患者）]，然后进行阿司匹林单药治疗12个月。替格瑞洛单抗治疗在PCI术后24个月预防全因死亡率或新Q波MI并不优于标准疗法（分别为3.8％和4.4％，P = 0.07）。两组间支架内血栓形成和主要出血率无显着差异。 优化DAPT风险与效益比的另一种方法是基于血小板功能检测指导的治疗。在TROPICAL-ACS研究中，PCI术后基于血小板功能检测抗血小板治疗从普拉格雷降级到氯吡格雷1年的心血管死亡、心梗、卒中或BARC出血分型≥2的复合终点不劣于普拉格雷标准治疗。 关于围手术期治疗，越来越多的证据表明在术前没有口服抗血小板预处理的患者静脉注射P2Y 12有效。CHAMPION PHOENIX研究的最新分析报告，复杂冠脉解剖患者PCI时与负荷氯吡格雷相比，坎格瑞洛的益处越来越大。 关于PCI期间抗凝药物的使用，最近的欧洲指南降低了比伐卢定对STEMI（从IIa类到IIb类）和非ST段抬高ACS（从I类到IIb类）的推荐。 2018年，MATRIX的长期随访数据显示在减少MACE或净不良临床事件上，比伐卢定并不优于普通肝素。比伐卢定能减少BARC3－5级非CABG相关大出血32％，表明比伐卢定可能对操作出血风险高的患者有用。在这类患者PCI术后应考虑输注比伐卢定2-4小时，以减少这种短半衰期药物可能增加支架内血栓形成的风险。 对比剂肾病的保护 在冠脉造影和PCI之前，应始终评估造影剂肾病（CIN）的风险。水化仍然是CIN预防的主要措施。在PRESERVE试验中，纳入59名接受血管造影的高危肾脏并发症患者，静脉注射碳酸氢钠与氯化钠比或口服乙酰半胱氨酸与安慰剂比，90天内预防死亡、需要透析或肾功能持续下降没有明显获益。 【晨读点评】 去年在冠脉介入领域还有于波教授的ACS患者OCT的研究，斑块侵蚀的OCT表现和后续研究可能会改变急诊PCI绝大多数要支架植入的策略。在CTO领域还有葛均波院士的“主动迎客”AGT技术等等。 2018年大量的研究扩展了介入心脏病学的证据基础，影响了治疗建议和临床实践。心外科永远是心内科强大的后盾，CABG在糖尿病多支病变地位们还没有改变，左主干病变已经被冠脉介入动摇。开展PCI的中心如果没有心外科，说明你们胆子大、技术高。腔内影像学和功能学评估今后将越来越普及，导管室至少要配备IVUS，否则你中心水平还处于10年前的时代。手术路径也是从10多年前的股动脉转到桡动脉为主，但是也不能固执一路，左主干、CTO等都需要考虑股动脉路径，左桡还可以考虑左侧桡动脉远段的鼻烟壶区路径。 PCI抗栓除了缩短DAPT时间、新型支架材料或设计的研发外，替格瑞洛单抗或者1抗凝+1抗血小板的临床研究也提供了一样有效和安全的证据。 在心血管病药物治疗的主要进展（例如用PCSK9抑制剂降脂，抗炎治疗，新的抗血栓药物）也进一步改变ACS和CCS患者血运重建的预后。 原文: https://academic./eurheartj/article/40/2/195/5265297 |
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