有关理中汤的点滴笔记

黎崇裕

第一个主药的问题：

霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。二。[386]

大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。方五。[396]

胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。（《金匮要略》第九篇）

理中丸方下有作汤加减法。

人参干姜甘草炙白术各三两

上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服；腹中未热，益至三四丸。然不及汤。汤法，以四物，依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

从理中丸方后的加减法看的话术肯定不是主药。

有关理中的条文有三，其中涉及霍乱（上吐下泻），大病差后和胸痹的心中痞，上吐下泻来讲一般是治其中焦，大病差后当补益，至于胸痹心中痞证，在伤寒论中提到心下痞或者心下痞硬的地方很多，这种症候胡希恕最常提到的是人参证，人参证属于一种胃虚的心下痞；从他的录音资料还可知道另外一种实证的心下痞，我称为枳实心下痞；如果仔细分证还有一种心下痞是因胃热引起的，我称之为泄心汤心下痞。

可以由此可见主药当是人参无疑，人参治疗中焦之病，具有补益之用，常用于治疗痞证。能符合这三点的非人参莫属。

我们在看157条和158条，其中157条生姜泻心汤后注云：半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连并泻肝法。

158条甘草泻心汤方后注云：臣亿等谨按：上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞。痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也。其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按《千金》并《外台秘要》，治伤寒匿[nì]食用此方，皆有人参，知脱落无疑。

直接称之为理中人参黄芩汤，再看《金匮要略》第九篇理中汤的称呼是人参汤，所以理中汤的主药是人参，人参在此方中具有至关重要的作用，不可或缺。

据汤一笑先生考证伤寒论中所用之人参为“上党人参”即今之党参（桔梗科Codonopsis属植物）。汉代记载人参的产地皆为山西上党。上党产出桔梗科党参的历史一直可以追溯到汉代，直到晚近产地优势依然保持，山西长治市极其周围应该是党参GAP研究的最佳地域。五加科植物人参Panax ginseng C.A.Mey.在自然状态下对环境要求极其苛刻，除人工可能干预的诸如海拔、光照、降水等因素外，每年在低温环境中为期半年的休眠是其生长所不可缺少的，而这正是今天的山西上党或古代的晋地所不具备的。（气候学者研究表明：总的说来，中国地区战国秦汉时期气温上下波动的幅度为1.5左右，气温略高于今，或与现今差别不大。张仲景生活的公元150—220年，中国地区刚刚进入一个降温期，温度比今温度低1—3度）

第二个术的问题，

在宋改本《千金方》的新校方例中林亿等人说：又如白术一物，古书惟只言术，近代医家咸以术为苍术，今则加以白字，庶乎临用无惑矣。所以我们目前看到的版本理中丸的具体药物写的是白术。我们在看理中汤的方后注：服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。这个听起来是不是很眼熟啊，像不像桂枝汤的服药方药，桂枝汤的服药方法：服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。另外和理中汤同一条文的五苓散用法也是多饮暖水，汗出愈。

所以这种方法其实是拿来发汗用的，而关于白术和苍术，我们流传一句话叫白术止汗，苍术发汗。故而这里的术当是苍术无疑。

另外汤一笑先生考证伤寒论中术用茅苍术。由陶弘景《本草经集注》的描述并结合产地来看，赤术即今之江苏茅山所产茅苍术Atractylodes lancea应无问题。《伤寒论》有道家背景。胡希恕先生用术就倾向于用苍术。认为比白术好。

另外据汤一笑先生考证：从史料来看，术的著名产地在历史上不断变化。约成书于春秋战国时的《山海经.中山经》记载:“中次五山……东三百里,曰首山,其阴多谷柞[zuò],其草多术”。研究者认为“首山”应该是今陕西省凤陵渡北一带。

大约成书于西汉、托名范蠡[l]著作的《范子计然》说：“术出三辅，黄白色者善。西汉“三辅”的辖境相当今陕西中部地区，现在是苍术的产区，今苍术断面呈黄白色，而今白术断面呈淡灰黄色，见2010年版《药典》。陕西黄龙苍术自古以来都算名产，而陕西黄龙地区在西汉就属于西汉“三辅”中的左冯翊。

尚志钧版的《本经.术》:“生郑山山谷。”郑山，陶弘景注为南郑，今属陕西南部汉中市，原南郑主要指汉江以北今汉台区尤其是市区部分。汉中其实也和陕西太白县（苍术产地）邻近。

陶弘景《本经集注.术》：“生郑山山谷、汉中（就是陕南商洛一带）、南郑。……郑山，即南郑也。今处处有。以蒋山（今南京钟山，最高海拔468米）、白山（白山一说为今江苏南京市东，另一说为陕西太白山，最高海拔3767.2米）、茅山（江苏省句容市和金坛市交界处，海拔372.5米）者为胜。”陶弘景的东晋时代，南方术的兴起应该与当时汉族政权丧失了长江以北地区的控制权，疆域局限于淮河、长江流域以南有关。

苏颂等编撰成书于1061年的《本草图经》说“术，生郑山山谷、汉中、南郑，今处处有之，以嵩山、茅山者为佳。”

从以上史料可以看出，大概宋代以前，术最著名的产地先是今陕西一带；次为今南京东南附近。三是河南嵩山。近代以来这些地区还是以出产苍术著名（主要应是北苍术），陕西黄龙、太白、安康（古有金州苍术）、古商州（商州术）都以苍术著名古今，目前陕西苍术的主产区有洛南、商州市、岐山、丹凤、山阳、镇安等地，陕西商洛地区和湖北罗田出产的苍术都属于优质的高价货。由此可见，宋代之前，医家所用之“术”大概主要还是今所谓苍术之类的东西。

如果张仲景真是河南南阳人士，那么河南地区有哪些术属植物？《河南植物志》第三册678、679页说，河南有白术、苍术、北苍术，但白术只是栽培品，苍术产河南省各山区，生于海拔700——1500米山坡灌丛或草地；河南北苍术产于太行山和伏牛山，生于山坡、林下或山坡草地。南阳方城县一带山区是伏牛山脉与桐柏山脉交汇处，分布有大量的野生苍术资源。叶永忠、吴顺卿编的《嵩山植物志》中，河南嵩山术属植物只有一种白花苍术，没有白术。《本草纲目》：“张仲景辟一切恶气，用赤术同猪蹄甲烧烟，陶隐居亦言术能除恶气，弭灾诊，故今病疫及岁旦，人家往往烧苍术以辟邪气。”不清楚李时珍此说的来历，但河南南阳及伏牛山文化圈一带民间，确实有熏苍术的风俗。从收集的资料来看，河南虽然也有野生白术存在，但分布的主要还是苍术。

第三个问题：理中不是四逆辈。「四逆」者，四肢逆冷也。四肢者，诸阳之本也。凡阴阳之气不相顺接，皆可发为四逆之证。因为仲景用理中汤没有提到四逆，他治疗的主要是中焦胸或者胸上的问题。

五苓散方

猪苓去皮白术茯苓各十八铢桂枝半两，去皮泽泻一两六铢

上五味，为散，更治之。白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。

伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中，理中焦，此利在下焦，属赤石脂禹余粮汤。复不止者，当利其小便。[159]

伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。方二十。[157]

生姜四两，切甘草三两，炙人参三两干姜一两黄芩三两半夏半升，洗黄连一两大枣十二枚，擘

上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子。半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连并泻肝法。

伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。甘草泻心汤主之。方二十一。[158]

甘草四两，炙黄芩三两干姜三两半夏半升，洗大枣十二枚，擘黄连一两

上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。臣亿等谨按：上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞。痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也。其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按《千金》并《外台秘要》，治伤寒匿食用此方，皆有人参，知脱落无疑。

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