HBsAg是防治慢性乙肝病毒感染绕不开的话题

文·杨青青 陈邦涛 赵中夫 长治医学院附属和平医院感染科

我国是慢性乙型病毒性肝炎（慢乙肝）的高发区。我国在慢乙肝防治方面已取得巨大成绩。而回顾取得这些成绩的相关研究，发现都与乙肝病毒的结构蛋白—乙肝病毒表面抗原（HBsAg）有着直接或间接的联系，真可谓“HBsAg”是防治慢乙肝的关键词和绕不开的话题！

1.HBsAg对乙肝病原体发现和诊断的里程碑意义

早在1963年，Blumberg等应用免疫扩散法在澳大利亚土著人血清中发现一种特殊抗原，称其为澳大利亚抗原（简称澳抗），后来发现澳大利亚抗原与肝炎有关，故称其为肝炎相关抗原。1970年在电镜下发现澳抗阳性肝炎患者血清中均有同样结构完整的病毒颗粒（即Dane颗粒），命名为乙型肝炎病毒（即HBV）。1972年世界卫生组织（WHO）将澳抗正式命名为乙型肝炎表面抗原（HBsAg）。HBsAg存在于包膜上，核心部分含HBV基因组，是病毒复制的主体，即HBsAg是HBV的外壳。  

HBsAg本身不具有传染性，但它是HBV重要的胞膜结构蛋白，HBsAg阳性可以间接反映体内HBV的存在，故临床上常将血清HBsAg阳性作为已感染HBV的标志。  

2.HBsAg对乙肝免疫预防的划时代意义

疫苗接种后可取得良好的预防传染病效果。Krugman等在获取澳抗阳性肝炎患者的血清后，稀释并加热1分钟后注射到未患肝炎的弱智儿童体内，发现大部分孩子不再罹患此类肝炎。因此，稀释并加热后的患者血清便成为最原始的“乙肝疫苗”。随后，Hilleman等从同性恋和吸毒者的血液中纯化出HBsAg，制备出血源性乙肝疫苗，证实了该疫苗的安全性及有效性。1981年乙肝疫苗获得FDA批准上市。

随着基因工程疫苗和乙肝疫苗制备工艺的进步，人们相继研制出酵母菌乙肝疫苗、仓鼠卵巢细胞（CHO）乙肝疫苗等，极大地减少了新生儿、儿童及高危人群的新发HBV感染率，有力推进了“消灭肝炎”的进程。1992年中国开始施行新生儿出生时普种乙肝疫苗，彼时中国5岁以下儿童的HBV感染率为9.67%，时至2014年，5岁以下儿童HBV感染率降到0.32%。当然，儿童HBV感染率的明显下降部分还归因于抗病毒药物的作用。疫苗是国计民生中举足轻重的良策，乙肝疫苗将继续在中国发挥着巨大作用！

3.HBsAg定量检测对慢乙肝治疗的指导作用

在慢乙肝抗病毒治疗过程中，经常有患者在完成乙肝五项定性检查后还被要求做定量的HBsAg检测。HBsAg定量在帮助疾病分期、判断预后及指导治疗方面都有着重要作用。血清HBV DNA的下降是抗病毒治疗有效性最直接的证据，但肝细胞内HBV cccDNA的持续存在却是病毒反弹以及限制抗病毒药物作用的根本所在，所以，过去近20年，专家一致认为监测肝细胞内HBV ccc DNA的含量才是抗病毒疗效最好的证据。

但是获取患者的肝组织是一种有创性操作，而且HBV cccDNA定量检测的手段也是有限的，故监测HBV cccDNA难以广泛用于临床。大量临床证据表明血清HBsAg定量是监测肝细胞内HBV cccDNA水平良好的替代指标。HBsAg定量测量单位标准化为IU/ml。研究发现，HBsAg水平可帮助区分HBeAg阳性患者处于免疫耐受还是免疫清除阶段，还可预测HBeAg阴性患者的病情活跃程度和HBsAg自发清除的能力。

此外，HBsAg基线水平及治疗期间HBsAg定量的动态变化对指导抗病毒治疗具有重要参考价值。例如，经恩替卡韦治疗后，如HBeAg转阴且HBsAg<1500iu><1500iu><2>

4.HBsAg清除对判定功能性治愈的重要价值

HBV DNA是乙肝预后的独立危险因素，抗病毒治疗后HBV DNA下降的患者发生肝癌的风险显著降低。HBsAg与HBV复制目前相关。

在进展至肝硬化之前获得HBsAg清除的慢乙肝患者，肝硬化及肝癌发生的风险极小，生存率亦明显改善。因此，HBsAg清除被认为已达到功能性治愈，是慢乙肝患者可靠的停药指标。目前，抗病毒药物核苷（酸）类似物及干扰素对HBsAg的产生无直接抑制作用，故其治疗慢乙肝患者所获得的HBsAg清除率仍低，临床需要结合血生化检测、HBeAg、HBV DNA及HBsAg综合评估慢乙肝患者短期、中期及长期的治疗效果。