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严重的高钾可引起窦室传导，但在窦室传导中能否发生文氏现象？在窦室传导中QRS波形能否不同？临床上如何抓住关键点进行分析？锦州医科大学附属第一医院刘仁光教授通过几个具体实例，教您如何分析高血钾引起的复杂心电图。本篇为下篇。 高血钾致窦-室传导的文氏现象 患者男性，47岁。2006年11月8日以慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全、陈旧性心肌梗死、急性左心衰竭、肺内感染入院。心电图（图1）示窦性心动过速，陈旧性前间壁心肌梗死。 图1
入院后经抗炎、强心、利尿和扩血管治疗，左心衰和肺内感染基本控制。但患者23日出现心包炎、心包积液，尿少至无尿，血钾升高（不接受透析），血钾7.09 mmol/L。心电图（图2）示窦性心律（100次/分），较入院时有明显动态变化：P波振幅较入院时降低，QRS波群时间由0.06s增至0.10s，示高钾引起房内和室内阻滞。 图2
25日血钾7.84 mmol/L，心电图（图3）示P波消失，QRS增宽至0.18s，波形与23日基本相同，室率94次/分。示窦–室传导、室内阻滞。 图3
26日心律变不规整，心电图（图4）示QRS进一步增宽达0.22s；RR间期长短交替出现，符合3:2文氏周期，为窦–室传导的文氏现象。随后室率进行性减慢至心室停搏。 图4 本例分析结果表明：窦室传导中同样可以发生文氏型房室阻滞，其阻滞部位可能在房室交界区，亦可能在结间传导。 高血钾致窦-室传导文氏现象伴两种形态QRS波群 患者女性，79岁。临床诊断：多囊肾、慢性肾功能不全（3年）。2004年6月25日因食欲不振，恶心、呕吐10天，加重2天入院。化验检查：K+ 9.90mmol/L，Scr 608μmol/L，BUN 39.9mmol/L。 心电图（图5）：P波消失，QRS增宽，节律不整，形态基本可分成2种类型。（1）QRS时间0.16s，V1呈rS，V5呈RS，均出现在长RR时；其avF、 V1-V5导联T波尖耸，符合高钾T波改变。（2）时间为0.20s，与前种比V1中r降低S加深，V5中R变粗钝，呈左束支阻滞型，出现在RR相对短时；其后Ⅱ avF 导联T波可见明显切迹，V6导联T波呈双峰。初看曾误认为双源性加速室性逸搏心律。 图5
但两种形态的RR间期均不等、均不成节律。结合患者血钾 9.90mmol/L，P波消失，想到窦室传导的可能。仔细分析RR间期，见RR间期不规整中有规律（见长描V5，图6）： 图6
短RR间期被长RR间期间隔成组出现（R2-R5-R10-R13），经测算符合等传间期整数倍律（窦周期为0.52～0.57s，窦室传导比例为4:3～6:5），详见梯形图解和标示数字计算。示窦室传导的文氏现象。长周期QRS时间0.16s为高钾致弥漫性心室肌传导阻滞，短周期QRS时间进一步增宽（0.20s），呈左束支阻滞型，可能为高钾致快心率依赖性左束支阻滞。
按高钾血症治疗3小时后，血钾降至5.66mmol/L。心电图（图7）示：窦性心律，PP间期0.52～0.54s；房室1:1传导，PR间期0.20s；QRS时间0.08s；Ⅱ Ⅲ avF V1-V6导联T波尖耸，仍有高钾T波改变。结合治疗后进步证实图7心电图诊断：窦室传导的文氏现象并快心率依赖性左束支阻滞。 图7 本例分析结果表明：高钾引起的束支阻滞可呈心率依赖性；窦室传导的文氏现象造成RR间期不等，使心率依赖性束支阻滞得以表现；当两者并存时，由于RR间期不规则，和QRS波形的不同，常给诊断带来困惑。因此，在临床中我们应注意RR间期不规则中的规律——文氏现象；注意QRS时间波形改变与频率的关系——心率依赖性束支阻滞。 |
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