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今年五月，我的一位朋友在做引体向上时，由于没有做好热身运动，拉伤了右边肩膀，疼痛难忍。期间，做过针灸、电疗，打过封闭针，吃过双氯芬酸钠，贴过无数的狗皮膏药，都没有什么效果，疼痛状态持续了七八个月。 12月14日，他向我求方问药。主要症状有：舌体胖大，舌苔白厚，舌边有齿痕印，颈椎部有胀痛感，手臂抬过头顶或者做扩胸运动，肩膀部位就疼痛。其他无异常。 经过综合考虑，我开葛根汤+指迷茯苓丸，方子组成：葛根30克、麻黄10克、桂枝10克、白芍60克、炙甘草30克、片姜黄15克、生姜20克、红枣12枚、茯苓20克、制半夏10克、枳壳6克、芒硝6克（另包，溶化）。三剂，水煎服。一剂早晚各煎一次温服。 吃了三剂之后，没有什么效果。可能是天气太冷，喝药下去之后都没有出汗。12月27日，我调整方子加大麻黄和桂枝用量，方子变为：麻黄20克、桂枝20克、白芍60克、炙甘草30克、片姜黄15克、葛根30克、生姜20克、红枣12枚、茯苓20克、制半夏10克、枳壳6克、芒硝6克（另包，溶化）。
12月27日晚上开始吃调整后的方子。服药后，凌晨一点多开始出汗，盖着薄薄的被子，身体一直在出汗，膝盖窝、额头、颈部，都有明显的汗珠渗透出来。次日早上起床后，发现肩膀疼痛明显缓解。12月28日继续服药发汗，症状明显减轻。12月29日起床后，右肩一点都不疼了，可以自由转动了。 开方思路：（1）辨病位。《伤寒论》第1条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。患者无汗、肩膀疼痛、颈椎胀痛，辨为病位在太阳经，治当发汗解表散寒。微信诊疗，无法号脉，不知脉象。（2）辨方证。胡稀恕老先生说“方证相应是中医的尖端”。《伤寒论》第31条“太阳病，项背强几几，无汗、恶风，葛根汤主之”。患者颈肩疼痛，可理解为项背强几几，用葛根汤正是方证相应。而他最主要的问题是右肩膀疼痛，故在葛根汤中加大白芍（60克）和甘草（30克）的用量，意在缓急止痛，解肌止痉。片姜黄性味苦、辛、温，入脾、肝经，能破血行气，通经止痛，驱风疗痹，也是引经药，把药力引到肩部发挥作用。（3）指迷茯苓丸出自《是斋百一选方》，其中有云“伏痰在内，中脘停滞，脾气不流行，上与气搏，四肢属脾，滞而气不下，故上行攻臂”。方子由半夏、茯苓、枳壳、芒硝组成，功效是燥湿和中，化痰通络，主要用于痰湿阻络所致的筋络挛急，臂痛难举。患者肩臂疼痛，辨为痰停中脘，上攻于肩臂所致。方中半夏为君，燥湿化痰，和中化浊。茯苓健脾渗湿，与君药相配，既可消既成之痰，又绝生痰之路，为臣药。枳壳理气宽中，使气顺则痰消；然痰伏中脘，流注肢节，非一般化痰药所能及，故而加入味咸而苦的芒硝，取其软坚润下，既荡涤中脘之伏痰，又助消融四肢之流痰。患者舌体胖大，舌苔白厚，有齿痕印，可认定为气虚寒湿重，需要化痰祛湿。患者服药之后，泻下黑黑、油油的稀烂大便，有可能是炎症和瘀血随大便排出。（4）整个方子由葛根汤＋指迷茯苓丸＋片姜黄组成，起到了发汗解表、缓急止痛、燥湿化痰的作用。
需要注意的几个问题：（1）方子里的片姜黄和姜黄不是同一味药，不要搞错了。姜黄与片姜黄是两个药物，不能混淆。二者同属姜科，性味、功用基本相同。姜黄为姜黄的根茎，片姜黄为温郁金的根茎。二者的药性均为辛、苦、温；都能活血行气，通经止痛。不同的是，姜黄以治气之血瘀所致的心胸胁腹诸痛为宜，片姜黄善治风湿肩臂疼痛。有些药店没有片姜黄卖，就姜黄来代替，疗效就会打折扣。我的这朋友跑遍了县城的中药店都没有找到片姜黄，最后是在淘宝买到的。（2）关于发汗的问题。现在天气比较冷，人不容易出汗，所以要根据具体情况加大麻黄和桂枝的剂量，把体内的阴寒之邪通过汗液排出来。这位朋友服用前面三剂的效果不佳，欲汗不汗，疼痛依旧，直到加大了麻黄、桂枝剂量之后，增强了发汗解表散寒的作用，才能慢慢起到作用。临床应随机应变，不可拘泥。（3）关于芒硝的使用问题。芒硝和朴硝这两种药物是相同的，只是叫法不同而已，用于治疗胃脘痞，食痞，消化不良，浮肿，水肿，乳肿，闭经，便秘等，泻下的力量比较大。我们一般一剂药煎煮两次，早晩温服。如果有芒硝这味药，要分两次兑服，不要第一次煎好药之后就一次性放完，然后再放置几个小时后服用，这样效果就差了，一定要嘱咐患者，第二次喝时先煮开再放另一半芒硝，待温而服。这是广州李芳医生的经验，我也是这样叮嘱患者的，在这里分享一下这个经验。
【小编点评】 芒硝和朴硝是有些区别的。芒硝是一种矿物药，在采集的时候会有很多的杂质，这时候我们叫“朴硝”，不做药用，主要用硝制皮革，在一些文献中有叫作“皮硝”，就是当皮革变得很硬的时候，用朴硝可以使它变软，所以总结芒硝有“软坚散结”作用，通过精制的、有锋芒的结晶，经过处理后的才作药用，是我们所说的“芒硝”，药方中开的芒硝是这个。 芒硝就是含有结晶水的硫酸钠，这种矿物结晶体在自然的状态下，失掉结晶水，从晶体状态变成粉末状态的过程叫风化。芒硝失掉晶体水变成粉末状态，我们叫“风化硝”，也叫“玄明粉”，有些处方有用这个。 现在我们在药房买到的，基本就是芒硝和玄明粉。 |
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