病例与观点

先看图像！有意遮蔽病史！AAA

注：ADC=1.02
这个病灶怎么诊断分类？考虑什么？怎么建议？

注：ADC=0.89
这个病灶又怎样诊断分级？考虑什么？怎么建议？
解析：
其实这两个部分是一个病人的单侧乳腺病灶，病理结果：右侧乳腺组织局部纤维组织增生伴较多急、慢性炎细胞浸润及组织细胞聚集，个别导管上皮增生。是一个典型的浆细胞乳腺炎！
今日早上病例追随时被进修医生问，第一部分的非肿块考虑乳腺癌否？想起我曾经在几位进修医生的帮助下收集了一些浆细胞乳腺炎的病例并撰写了一篇描述性的论文，主要内容就是把浆细胞乳腺炎划分为典型和非典型两类，而不是一般文献报道的分期：炎症期（包括实性肿块期）、脓肿期、瘘管期和混合期。目的是想很明确地告诉大家，没有脓肿等典型征象的乳腺炎，很难和乳腺癌鉴别诊断！
第二个部分是典型的乳腺炎乳腺脓肿形成！不知道各位是否把第一部分解读成为乳腺癌？回顾性看，支持乳腺炎的征象有有哪些呢？怎么分级？怎么处理？如果报告为5类，也不为过！毕竟病人需要有创处理（活检或切开引流），虽然报告5类对病人可能会造成暂时的恐慌，但是有临床症状等兜底，很多病人是自知之明的，因此放射科医生了解病史十分必要。即使是我已经前瞻性诊断为浆细胞乳腺炎，我也会报到4级，督促病人去处理（活检或切开引流），这些有创操作是无法回避的！这也是我的一点歪理邪说：是因为有处理的必要才预报4类，并不一定都是因为恶性概率。
最对不住的是我的那篇论著，因为和大家的分期方式不一样，投稿时被枪毙了。既然被枪毙了，我就连自己管理的这个杂志也不能发表。如果谁认为这篇文章有用，在后面追加评语，包括指出错误，看看能不能把这篇文章挽救回来！
不要轻易盗版使用这篇文章，要知道我是有追溯能力的噢！
非哺乳期乳腺炎的MRI分型
张宝英1、2 姚晓群1、3姚明1、4 李梦露1程流泉1
1、解放军总医院放射科，北京市复兴路28号，100853；2、河北省承德县中医院放射科；3、西安市高新医院放射科；4、北京市顺义医院放射科。通讯作者 程流泉[e-mail]（张宝英、姚晓群、姚明为解放军总医院进修医师或规培医师，参与资料收集整理，论著由程流泉撰写）
【摘要】目的：总结非哺乳期乳腺炎（NPM）的MRI特征并进行分型，改进NPM的诊断效能。方法：回顾性分析43例经活检或者手术证实的NPM病例的DWI、T1WI、T2WI和动态增强特征以及临床资料，各种征象以及TIC、ADC值进行计数或者计量分析。结果：共计52个患病乳腺被划分为典型和非典型NPM。32个典型NPM同时具备1）DWI高信号部分不强化（环形强化）提示脓肿形成；2）T2WI显示乳头、乳晕、皮肤和乳后间隙水肿或增厚，其中皮肤受累包括窦道形成；3）症状或体征支持三个特征。22个非典型NPM强化的形态特征、TIC类型、ADC值缺乏特异性。结论：在MRI上可以划分为典型和不典型两种类型，不典型NPM MRI征象缺乏特异性。
【关键词】非哺乳期乳腺炎 磁共振成像 分型
MRI Subtypes of Non-puerperal Mastitis
ZHANG Baoying, YAO Xiaoquan, Yao Min, LIMenglu, CHENG Liuquan
Radiology, Chinese PLA General Hospital,NO:28 Fuxing Road, Beijing 100853. Corresponding to CHENG Liuquan, [e-mail]
Abstract】Objective: To summarize the MRI features and classification of the non-puerperalmastitis (NPM), and to improve the diagnostic efficacy of NPM. Methods: DWI, T1WI, T2WI anddynamic enhanced features of 43 cases of NPM proved by biopsy or surgery wereanalyzed retrospectively. The clinical data, morphological features on MRI, TICand ADC values were counted or analyzed. Results: A total of 52 diseased breasts on 43 patients were classifiedinto typical and atypical NPM. 32 typical NPM had all three of thefollowing features: 1) DWI high signal corresponding to non-enhanced area onDCE indicating abscess, 2) On T2WI, the nipple, areola, skin and prepectoralwere involved, showing edema, thickening or sinus/fistula formation, 3) withclinical symptoms or signs in support. The morphological features, TICtype and ADC value of 22 atypical NPM are lack of specificity. Conclusion: On MRI, NPM can be classifiedinto typical and atypical, the atypical NPM is lack of specificity.
【Key words】Non-puerperal mastitis, magneticresonance imaging, classification
非哺乳期乳腺炎（Non-puerperal mastitis， NPM）是与哺乳期以及急性感染性乳腺炎的概念相对存在的，是一种好发于非哺乳期或非妊娠期的病程长、病变复杂的乳腺非感染性疾病，包括浆细胞乳腺炎（导管扩张症）、导管周围乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎等[1]。其病因不明确，病情复杂多变，影像表现多样诊断时容易和乳腺癌混淆，治疗处理方式因不同时期而变化，容易形成瘘管或窦道，病灶迁延不愈容易复发，需要药物联合手术治疗[2-4]。超声与MRI等影像措施均努力实现前瞻性的诊断[5, 6]，NPM的影像表现多采用分型表述，一般的分期包括炎症期（包括实性肿块期）、脓肿期、瘘管期和混合期，但是这种分期是建立在诊断明确的基础之上，并不有利于非哺乳期乳腺炎的前瞻性诊断和治疗处理建议。本研究回顾分析43例浆细胞乳腺炎病例并尝试从影像特征上进行分类。
1、资料与方法
1.1      研究对象  回顾性收集2014年1月—2015年12月期间中国人民解放军总医院经病理及临床确诊的浆细胞乳腺炎患者43例，年龄34.0±7.1岁（21~53岁），全部为非妊娠期、非哺乳期，其中3个为绝经期、2例为未婚未育。单侧发病34例，双侧发病9例，共52个乳腺（下述以单侧乳腺“个”为单位计数），左侧30个，右侧22个。MRI检查前有临床干预的28个，包括过抗炎、中药或脓肿切开引流治疗；未干预过的24个。病程长短不一，病史最长的1例12年，查体偶然发现的3例，平均病程4.2±3.4个月，有复发的7例。既往病史当中有系统性红斑狼疮5年、过敏性紫癜、精神病分裂史13年的各1例。具体临床特征与病理类型分别见见表1、表2。
表1 43例NPM的临床信息特征
症状与体征
存在乳头发育畸形包括乳头低平、凹陷、分裂
（不包括侵犯乳头导致的乳头回缩或者变形）
27
乳房变形
15
临床症状发生红、肿、热、痛其中一项或以上
44
乳头溢液，包括黄色、白色及脓性分泌物
12
可触及到肿物
46
窦道形成（其中因切开引流所致）
22（14）
处理方式
手术切除+切开引流
37+5
活检
6
外院证实
4
表2 43例NPM的病理类型
病理类型
数量
浆细胞乳腺炎
38
导管扩张伴导管周围炎
2
腺病伴乳管扩张和脓肿
2
淋巴细胞性乳腺炎
1
肉芽肿性乳腺炎
4
乳腺脓肿
5
肉芽肿性血管性脂膜炎
2
1.2      仪器与方法  采用GE 1.5或3.0T MRI仪，4通道或8通道相控阵乳腺专用线圈，患者取俯卧位，双侧乳腺自然悬垂于线圈内。成像参数和图像后处理参照程流泉等的方法，包括：①横轴位扩散加权成像（DWI）：平面回波成像的自旋回波序列（SE-EPI），TR 8400ms，TE 93.8ms，并行采集因子2，b值取0、1000 s/mm2，矩阵128×128，激励次数（NEX）2。②横轴位脂肪抑制T2WI：快速自旋回波序列（FSE），化学频率选择脂肪饱和，TR 4660 ms，TE 89.2 ms，矩阵320×256，NEX 2。DWI序列和T2WI序列均是横轴位扫描且定位一致，视野320 mm×320 mm，层厚4 mm，间隔1 mm，32层覆盖整个乳腺。③T1WI采用无脂肪抑制的VIBRANT（volume imaging for breastassessment）序列，其余参数与下述动态增强扫描相同。④动态增强扫描：采用VIBRANT序列，TR 4.7ms，TE 2.2ms，矩阵320×320层厚1.0mm，176层横轴位扫描。动态增强不间断重复扫描6次，每次扫描时间120s，其中第1次为预扫描，第1次扫描结束同时经肘静脉团注造影剂钆喷替酸葡甲胺，速度2ml/s，按照0.1mmol/kg给药，注射后用20ml生理盐水冲刷。
1.3      图像处理与数据分析图像均由资深影像诊断医师共同讨论、阅片。图像评价依据BI-RADS要求的顺序，对病变在平扫的信号特征、增强特征（分布、形态、边缘及内部强化特征与病灶范围）等进行分类计数，对病变的附属发现（脓肿、窦道或瘘管的形成，乳头、乳晕、皮肤、皮下脂肪、乳后间隙受累水肿及腋窝淋巴结增大、增多）进行观察和计数。动态增强的时间信号曲线（TIC）和DWI-ADC值测量在GE Advantage Windows工作站进行，包括：（1）ADC值测量：取DWI高信号且对应显著强化的部分勾画ROI，避免部分容积效应，多点测量后取最小ADC值（ADCmin）纳入计算；（2）TIC测量：选取第1时相强化显著区域，避开肉眼可见的出血、坏死，多点测量，依次优先纳入廓清型（III）、平台型（II）、持续型（I）TIC曲线记录为TICmax。用MicrosoftExcel整理数据和分析。
2、结果
52个乳腺病灶的早期强化率、TIC、ADC值、分布、形态、内部强化特征、累及范围、累及部位、乳管扩张、脓肿及窦道形成、腋窝淋巴结肿大见列表3。特别注明，由于仅2例小脓肿表现为肿块类型，纳入局灶病变统计。NPM的动态增强表现多样，TIC曲线包括I、II、III三种类型，早期强化率平均值152.7±45.1%。DWI-ADC平均值1.13 ±0.24×10-3mm2/sec，范围0.5~1.95×10-3mm2/sec，此测量值混杂了脓肿部分和非脓肿部分。
表343例NPM的MRI征象统计
项目
指标
数量
早期强化率（120秒）
≥120%：
<  120%：
43/52（83%）
9/52（17%）
TIC曲线
流入型（I型）：
平台型（II型）：
廓清型（III型）：
15（29%）
26（50%）
11（21%）
DWI-ADC
等或低信号
中心或不均匀高信号
9（17%）
43（83%）
T2WI
等或稍高信号（参照腺体信号）
高信号（接近流入增强的血管信号）
16（31%）
36（69%）
T1WI
等或低信号
高信号（高于腺体信号）
32（61%）
10（19%）
病灶范围
<1个象限
≥ 1个象限
≥2个象限
≥ 3个象限
8（15%）
20（38%）
11（21%）
13（25%）
分布特征
单个肿块*或局灶分布
小叶节段和沿导管分布
区域、多区域弥漫不均匀分布
4（7%）
24（46%）
24（46%）
内部强化特征
簇集、串环样强化
不均匀强化
不均匀+环形强化
不均匀+环形+蜂窝状强化
3（5%）
13（25%）
27（52%）
9（17%）
附属发现
病变累及乳头（包括乳头凹陷、变形、信号异常）
累及乳晕
累及皮肤
累及皮下脂肪
累及乳后间隙
乳管扩张
窦道形成
脓肿形成的
同侧腋窝淋巴结肿大
38（73%）
43（83%）
37（71%）
25（48%）
14（26%）
24（46%）
22（42%）
35（67%）
31（60%）
*单个肿块或者局灶强化无法准确鉴别。
52个乳腺病灶的BI-RADS分类见表4，根据不同的可信度和处理建议，被划分为 II-V类，与乳腺癌不能鉴别的病灶被划分为V类，被认为需要穿刺引流处理或活检确认的病灶被划分为IV类，病灶较小且列入随访对象的被划分III类，4个被划分为I或II类在前瞻诊断时考虑为BPE或者囊肿。
表4 43例NPM的BI-RADS分类
BI-RADS分类
数量（个）
备注
I
1
局部炎细胞浸润
II
3
1例仅报为不典型BPE但病理有小脓腔
III
9
预报脓肿或炎症的6个，3例预报为非肿块样强化
IV
31
25个预报为炎症或者脓肿
V
8
预报恶性，但是有2例提示有乳腺炎可能
被前瞻性诊断直接提示为乳腺炎或者脓肿形成的32个乳腺病灶同时具备下列3种征象：1）DWI高信号部分不强化（环形强化）提示脓肿形成；2）T2WI显示乳头、乳晕、皮肤和乳后间隙水肿或增厚，其中皮肤受累包括窦道形成；3）症状或体征支持。三者对NPM诊断的阳性预测值100%，同时具备此3种征象的被划分为典型乳腺炎（图1）；其余20个乳腺病灶被列为非典型乳腺炎，包括高估为乳腺癌的8例（图2）、非特异性的非肿块样强化、BPE、小囊肿或良性小肿块。

图1 典型NPM 28岁，既往结节性红斑病史，乳腺肿痛1个月，抗炎治疗无效（甲硝唑、莫西沙星）乳腺疼痛好转，但肿块未消退。DCE显示小叶节段分布的强化，其中不强化的部分对应DWI高信号，ADC值0.81×10-3mm2/sec，实性强化部分DWI高信号，ADC值1.22×10-3mm2/sec；T2WI病灶呈高信号并皮肤增厚、皮下筋膜弥漫水肿。

图2 非典型NPM 36岁，左侧乳腺肿物1周，伴有红肿热痛。T2WI显示乳晕周围组织水肿呈长T2信号，DWI呈不均匀的高信号，ADC值1.32×10-3mm2/sec，DCE呈簇集样强化，区域分布，延迟期离心扩散，乳晕皮肤受累；但是脓肿特征不明显，预报为5类，但是提示有乳腺炎的可能，划分为不典型乳腺NPM。切开引流后50天，病灶局限且强化减弱。
3、讨论
乳腺炎的病谱很广泛，经PubMed和中国知网数据库检索breast inflammatorydisease、 mastitis、乳腺炎等关键词或者主题词，发现相关的报道主要集中在中国以及印度，欧美国家报道相对较少。欧美国家主要报道的是特发性肉芽肿性乳腺炎（IGM），而中文文献以浆细胞乳腺炎（导管扩张症）居多。从病理看，本研究收集的NPM病理成分相对复杂，以浆细胞乳腺炎为主，但是也包括脓肿、导管周围炎症、肉芽肿性乳腺炎、囊肿破裂导致的血管脂膜炎等少见的散发病例。
在MRI的诊断上NPM与乳腺癌难以鉴别，尤其是与特发性肉芽肿乳腺炎鉴别困难[2, 7-11]。从本研究所总结的特征看，文献中报道的乳腺癌的常见征象[12-14]，包括显著强化、廓清型或平台型曲线、ADC值降低、小叶节段分布、环形强化在本组52个NPM病灶中的比例均超过50%，这些征象均不足以对NPM和乳腺癌进行鉴别诊断。病灶的大小范围不一致，形态学特征鉴别困难，部分病灶甚至在肿块与非肿块之间都存在鉴别困难，也为诊断标准的适用造成障碍。病程长短不一，有各种干预记录，包括抗生素治疗、中医药治疗、穿刺引流或者外科切开引流，且各自治疗效果不一致，这些都是导致NPM影像表现复杂多变的原因。
通过回顾性的图像分析，我们认为下述3个征象对NPM的诊断有提示作用，包括：1）DWI高信号部分不强化（环形强化）提示脓肿形成；2）T2WI显示乳头、乳晕、皮肤和乳后间隙水肿或增厚，其中皮肤受累包括窦道形成；3）症状或体征支持，同时具备此3种征象的对NPM的阳性预测值为100%，具备这类征象的被划分为典型NPM，反之被划分为非典型NPM。这3种征象实际包括了其他分类模式中的脓肿期、瘘管期和混合期[15]，以脓肿以及瘘管或窦道为主要特征，结合附属发现和病史支持，基本可以明确为NPM的诊断；在MRI图像上，脓肿、不规则扩张积脓的乳管、瘘管或窦道并不能准确区分[16]。而真正鉴别困难的是非典型NPM，影像表现多样，部分早期病变在明确的脓肿、瘘管或窦道形成之前，在MRI上并不能显示明确的导管扩张，而部分NPM如肉芽肿性乳腺炎形成脓肿较少，以肿块或者区域强化为主要表现[17]；乳腺癌和乳腺炎都可以呈现为中心囊边的环形强化，因此需要鉴定中心为脓肿而非囊肿，DWI-ADC值有帮助[12]。在TIC和DWI-ADC等关键指标又与乳腺癌重叠，其他单一征象的又缺乏足够的特异性，炎性乳癌、急性乳腺炎有相同的表现[5, 14, 18]，单纯的胸壁水肿也可以是乳腺癌的征象[19-21]。形态学可以是肿块或者非肿块强化，对应其他分类模式的炎症期或者实性团块期。在BI-RADS分类时，虽然NPM是良性病变，但是组织学诊断依旧是金标准，因此活检或者穿刺引流不可少[22]。考虑多数的病例需要穿刺活检确认或引流处理，即使是典型的NPM，作者建议将其划分为IV类；而对于划分为V类的不典型NPM，由于穿刺活检或者切开引流的必要性，也不应该认为是过度诊断。
总结认为，NPM的影像表现多样化。我们将其划分为典型和非典型两种类型，DWI高信号部分不强化（环形强化）提示脓肿形成、T2WI显示乳头、乳晕、皮肤和乳后间隙水肿或增厚、症状或体征三者是诊断典型NPM的必要条件；非典型NPM在MRI的鉴别诊断仍需进一步研究。
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