2018ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理共识详解仅供内部学习使用2018ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理共识正式发布10月5
日，《美国糖尿病协会（ADA）/欧洲糖尿病研究协会（EASD）2型糖尿病（T2DM）高血糖管理共识报告》在第54届EASD年会上
发布，并同时在Diabetologia和DiabetesCare发表共识强调：治疗2型糖尿病的目标是预防或延缓并发症并维持生活质
量，达成这一目标需要良好的血糖控制以及管理心血管危险因素，并且以患者为中心的临床决策，进行个体化治疗仅供内部学习使用Davies
MJ,etal.DiabetesCare.2018Oct4.pii:dci180033.以患者为中心的2型糖尿
病血糖管理决策环评估患者的关键特征目前的生活方式合并症，如：ASCVD、CKD、HF临床特征，如：年龄、HbA1c、体重驱动因素
和抑郁文化和经济社会背景评估患者的关键特征治疗方案的回顾与达成REVIEW&AGREEMANAGEMENTPLAN护理目标
预防并发症提高生活质量考虑影响治疗选择的因素个体化的HbA1c目标对体重和低血糖的影响药物的不良反应治疗方案的复杂性，如：给药频次
和方式选择依从性好且可长期坚持的方案药物的获取，价格以及可用性考虑影响治疗选择的因素持续监测和支持治疗方案的实施与患者共同制订决策
治疗方案达成一致ASCVD：动脉粥样硬化性心脏病CKD:慢性肾脏病HF：心力衰竭SMBG：自我血糖监测DSMES:糖尿病自我管理的
教育和支持DaviesMJ,etal.DiabetesCare.2018Oct4.pii:dci180033.
T2DM患者的血糖管理路径概览定期评估和调整治疗方案(3-6个月)二甲双胍及强化生活方式(包括体重管理及运动)是一线治疗选择如合
并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或慢性肾脏病(CKD)如未合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或慢性肾脏病(CKD)
合并ASCVD合并心衰(HF)或CKD需要最小化低血糖风险有体重增加顾虑或有减重需求治疗费用是主要顾虑仅供内部学习使用Davie
sMJ,etal.DiabetesCare.2018Oct4.pii:dci180033.诺和力?是中国市场
上唯一具有心血管获益的GLP-1RA使用二甲双胍作为一线治疗，即使HbA1c达标，若已有双药或多药联合中没有SGLT2i或GLP-
1RA，考虑将现用药物的一种替换为具有心血管获益的药物合并ASCVD合并HF或CKD诺和力?显著降低显著降低心血管死亡风险达22%
诺和力?显著降低T2DM患者肾脏事件复合终点高达22%需注意，SGLT2i的降糖效果随着eGFR的下降而减弱，其起始用药和连续
用药受eGFR限制并需定期监测肾功能。SGLT2i在中度肾功能不全患者中需减量使用，且不建议用于重度肾功能不全患者（eGFR＜3
0ml/min·1.73m2）。可选如eGFR在适合范围内，选择心血管结局研究证实能降低HF和/或CKD进展的SGLT2i3
选择具有心血管获益的GLP-1RA1如eGFR在适合范围内2，选择具有CVD获益的SGLT2i2或或如SGLT2i禁忌/不耐受，
或eGFR不适合，选择具有心血管获益的GLP-1RA1,4若HbA1c未达标若HbA1c未达标如果需要进一步强化血糖控制或患
者不耐受GLP-1RA或SGLT2i，选择有心血管安全性证据的药物：考虑加用其他类型的有心血管获益证据的GLP-1RA或SGL
T2i1若未使用GLP-1RA，可加用DPP-4i基础胰岛素5TZD6SU7HF患者避免使用TZD使用有心血管安全性证据的药物
：考虑加用其他类型的有心血管获益证据的药物1若未使用GLP-1RA，可加用DPP-4i(沙格列汀除外)基础胰岛素5SU7新发大
量蛋白尿、血清肌酐倍增、终末期肾病或肾病导致的死亡1.有心血管获益证据是指在药物的说明书有表明能减少CVD事件，GLP-1RA证
据强到弱依次为利拉鲁肽>索玛鲁肽>艾塞那肽周制剂。SGLT2i证据强到弱依次为恩格列净>卡格列净2.需要注意不同地区，不同种类的
SGLT2i起始和继续使用的eGFR标准不完全一致;3.心血管结局研究显示恩格列净和卡格列净均能减少HF和CKD的进展4.E
SRD患者慎用GLP-1RA;5.德谷胰岛素或U100甘精胰岛素已经被证实有心血管的安全性;6.尽管缺乏很好的心血管获益
研究，小剂量耐受更好;7.选择低血糖风险小的新一代磺脲仅供内部学习使用DaviesMJ,etal.Diabetes
Care.2018Oct4.pii:dci180033.第1步如果患者合并ASCVD或CKD二甲双胍为一线用药，若Hb
A1c未达标DPP-4iGLP-1RASGLT2i如果eGFR适合1TZD22018ADA/EASD共识明确指出，若HbA1
c未达标GLP-1RASGLT2i如果eGFR适合SGLT2i如果eGFR适合SGLT2i如果eGFR适合或或DPP-4iDPP
-4i或或GLP-1RA治疗低血糖发生风险最小GLP-1RA单药治疗无低血糖发生风险TZDTZD或或GLP-1RATZD若Hb
A1c未达标加用上述还未使用的药物若HbA1c未达标加用磺脲类药物或基础胰岛素使用低血糖风险小的新一代磺脲使用低血糖风险低的基
础胰岛素31.不同地区，每种SGLT2i起始和持续使用的eGFR标准不同2.小剂量的TZD耐受性更好3.德谷胰岛素/U300甘精胰
岛素18Oct4.pii:dci180033.第2步如不合并ASCVD/CKD，但有低血糖顾虑二甲双胍为一线用药，若HbA1
c未达标2018ADA/EASD共识明确指出，减重效果优异的GLP-1RA1如果eGFR适合，选择SGLT2i2或不同GLP
-1RA的减重幅度：索马鲁肽>利拉鲁肽>度拉糖肽>艾塞那肽>利司那肽DPP-4i对体重的影响为中性若HbA1c未达标GLP-1
RA减重效果优异1如果eGFR适合，选择SGLT2i2若HbA1c未达标如果需要三药联合或SGLT2i和/或GLP-1RA不耐
受或禁忌，选择体重增加最少的药物可选体重中性的DPP-4i(未使用GLP-1RA的情况下)如果DPP-4i不耐受或禁忌或患者已经
使用GLP-1RA，谨慎加用如下药物：SU3TZD4基础胰岛素1.索马鲁肽>利拉鲁肽>度拉糖肽>艾塞那肽>利西拉来2.不同地区，
不同种类的SGLT2i起始和持续使用的eGFR标准不完全一致3.选择低血糖风险小的新一代的磺脲类药物4.尽管缺乏很好的心血管获益研
究，小剂量耐受更好仅供内部学习使用DaviesMJ,etal.DiabetesCare.2018Oct4.pii
:dci180033.第3步如不合并ASCVD/CKD，但有体重增加顾虑或希望减重2018ADA/EASD共识再次奠定了诺和
力?的二联首选地位以下任一情况，经二甲双胍治疗的T2DM患者应首选联合诺和力?1.合并ASCVDHbA1c不达标HbA1c达标，但
没有使用具有CV获益的降糖药，考虑将现用药物的一种替换为诺和力?2.合并CKDHbA1c不达标，存在SGLT2i禁忌/不耐受或患者
eGFR＜30ml/min·1.73m2HbA1c达标，但没有使用具有CV获益的降糖药，考虑将现用药物的一种替换为诺和力?3.有
低血糖顾虑（如老年患者、进餐不规律的患者等）4.有体重增加顾虑或希望减重（如BMI≥25kg/m2的患者等）仅供内部学习使用10月
5日，在德国柏林召开的第54届欧洲糖尿病研究协会年会(EASD)上，美国糖尿病学会(ADA)/EASD正式发布“2018年2型糖
尿病高血糖管理共识”(简称新共识)。针对成人2型糖尿病（T2DM）的血糖管理，新共识提出17条基于最新循证证据（如降糖药物最新CV
OT研究等）的推荐，其中关于降糖药物治疗的推荐是最浓墨重彩的一笔，亮点频频。新共识对于现有的糖尿病治疗决策和药物选择会产生什么影响
呢？我们接下来先看一下共识要点。在管理多重心血管(CV)危险因素和治疗以患者为中心的背景下，成人T2DM患者的血糖管理应以降低并发
症发生风险和提高生活质量为目标。为此，新共识提出“决策环”的总原则，其内容包括：?评估患者的关键特征(生活方式、并发症、血糖等)
；?考虑影响治疗选择的因素(个体化的血糖目标、对体重和低血糖的影响等)；?与患者共同制订决策；?执行治疗决策，观察疗效及相关
情况(血糖、血压、血脂等)；?回顾治疗方案等。?新共识强调，降糖药物治疗应在此原则基础上进行。此外，与其他国内外权威指南或共识不
同，新共识建议根据患者的合并疾病、体重、低血糖风险等情况选择降糖药物。新共识中T2DM患者的降糖路径概览如下，即在二甲双胍及强化生
活方式(包括体重管理及运动)作为一线治疗选择的基础上，选择降糖药物治疗方案时，首先需要考虑的是患者是否合并ASCVD或CKD，如果
合并ASCVD将会有相应的药物选择原则，同理如合并CKD也会有相应药物选择推荐；其次如果患者未合并明确的ASCVD或CKD,则应
考虑患者是否需要最小化低血糖的风险，患者是否有体重增加的顾虑或者有减重需求，以及对于患者而言治疗费用是否是其主要顾虑。接下来我们分
别来看一下不同情况时的药物选择推荐。1.如果2型糖尿病患者合并ASCVD，共识建议将已证实具有心血管获益的药物如GLP-1受体激
动剂或SGLT2抑制剂作为血糖管理的一部分，对于具有明确CVD的T2DM，仅部分GLP-1RA可带来心血管获益，利拉鲁肽心血管获益
的证据最强，LEADER研究是在9340例具有明确心血管疾病或伴心血管高危因素的T2DM患者进行的多中心、安慰剂对照、双盲临床试验
，旨在评估GLP-1RA利拉鲁肽对T2DM患者心血管结局的影响。中位随访时间为3.8年。结果显示，与安慰剂相比，利拉鲁肽组主要复合
终点（主要不良心血管事件[MACE]：心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）风险显著降低13%（优效性P=0.01）。利拉鲁
肽对主要终点风险的降低是由3个组分共同推动的，其中，心血管死亡风险显著降低22%（P=0.007）；其次是索马鲁肽，SUSTAIN
6研究显示索马鲁肽可使MACE显著降低26%（P<0.001），主要归因于降低卒中风险，而非CVD死亡；而其余GLP-1RA并未
在CVOT研究中显示出心血管获益，艾塞那肽周制剂的EXSCEL研究显示其对MACE及全因死亡的降低并未达统计学意义，短效GLP-1
RA利司那肽也未被证明可为急性冠状动脉综合征患者的T2DM患者带来心血管获益。综上可见，诺和力?是中国市场上唯一具有心血管获益的G
LP-1RA！2.如果2型糖尿病患者合并CKD，共识推荐对于合并CKD的T2DM患者，无论是否伴有CVD，应考虑使用GLP-1受体
激动剂或SGLT2抑制剂来延缓CKD进展，这是由于大部分GLP-1RA和SGLT2抑制剂的CVOTs都报告了在次要终点——肾脏终点
方面的获益。LEADER研究中，利拉鲁肽显著降低T2DM患者肾脏事件复合终点（新发大量蛋白尿、血清肌酐倍增、终末期肾病或肾病导致的
死亡）风险高达22%（P=0.003），其中，显著降低新发大量蛋白尿风险26%。SGLT2i在CVOT研究中同样显示了肾脏获益，但
是需要注意，共识明确指出如果选择SGLT2i进行治疗，起始用药和连续用药均受到eGFR限制并需定期监测肾功能。这是由于SGLT2i
的降糖效果随着eGFR的下降而减弱，且SGLT2i在中度肾功能不全患者中需减量使用，且不建议用于重度肾功能不全患者，一般来说，CK
D3期，即eGFR在30~60ml/min·1.73m2之间时SGLT-2i即应减量使用，小于30ml/min·1.73
m2时即不推荐使用，此时应选择使用诺和力?，根据诺和力?说明书轻、中、重度肾功能不全的患者均可使用，这主要是由于诺和力?并非为单
一器官代谢，GLP-1是机体本身就会产生的蛋白质所以更天然，诺和力?在机体内与其他蛋白质代谢的方式是相同的，绝大部分将在体内最终分
解为二氧化碳和水，在尿液或粪便中是不会检测到利拉鲁肽原形物的，这证明其代谢非常完全且安全，所以各位老师在使用诺和力?进行治疗时，无
需像使用SGLT2i一样需定期检测肾功能。最后需要强调的是，如果患者合并ASCVD或CKD，在二甲双胍作为一线治疗基础上，即使Hb
A1c达标，若已有双药或多药联合中没有GLP-1RA或SGLT2i，需考虑将现用药物的一种替换为具有心血管获益的药物。这再次肯定了
心血管危险因素管理在二型糖尿病患者管理中的地位。那如果患者不合并ASCVD/CKD，接下来需要考虑什么呢？这时需要考虑患者是否有低
血糖风险或顾虑，因为“一次严重的医源性低血糖可以抵消一生将血糖控制在正常范围内带来的获益”，有一部分患者是容易发生低血糖的高危人群
，像老年患者，或进餐不规律的患者如司机、快递员等，这部分患者尤其需要选择低血糖风险最小的药物。2018ADA/EASD共识中明确
指出，“GLP-1RA治疗降糖疗效高、低血糖发生风险最小、单药治疗无低血糖发生风险”，所以对于这类病人，选择诺和力?治疗将会给他们
带来更好的降糖疗效以及更低的低血糖发生风险。如果患者不合并ASCVD/CKD，除了低血糖是考虑因素外，另外还需要考虑患者是否有体重
增加顾虑或希望降低体重。如果患者有体重增加顾虑或希望减重，比如如BMI≥25kg/m2的患者，共识明确推荐GLP-1RA减重效果优
异，应作为联合二甲双胍的首选，同时共识也汇总了不同GLP-1RA的减重幅度：索马鲁肽>利拉鲁肽>度拉糖肽>艾塞那肽>利司那肽。由此
可见，目前诺和力?是中国市场上减重效果最好的GLP-1RA！此外，虽然同属于肠促胰素类药物，DPP-4i对体重的影响为中性，并不能与GLP-1RA相媲美。总结来说，2018ADA/EASD共识将引领T2DM血糖管理的大变革，再次奠定了诺和力?在二甲双胍后的二联首选地位，共识推荐以下任一情况，经二甲双胍治疗的T2DM患者应首选联合诺和力?，1.合并ASCVDHbA1c不达标HbA1c达标，但没有使用具有CV获益的降糖药，考虑将现用药物的一种替换为诺和力?2.合并CKDHbA1c不达标，存在SGLT2i禁忌/不耐受或患者eGFR＜30ml/min·1.73m2HbA1c达标，但没有使用具有CV获益的降糖药，考虑将现用药物的一种替换为诺和力?3.有低血糖顾虑（如老年患者、进餐不规律的患者等）4.有体重增加顾虑或希望减重（如BMI≥25kg/m2的患者等） |
|
