WBC显著升高，也许另有隐情

开心100mm05xkw 2019-01-22

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王聪

广西医科大学第二附属医院

前言

血常规作为医学发展漫漫长河中最基础、临床运用最广的检验项目，随着检验技术的现代化，早已实现了全自动仪器化检测，这之中最为经典的自然是20世纪50年代美国库尔特兄弟发明的“库尔特原理”。

经过近70年的发展，该技术依然无法被取代，全自动血细胞分析仪的计数原理依然是电阻抗技术。那是不是血细胞分析仪给出的答案就是真理呢？今天的故事就从他开始，相信您看完后心中自会有答案。

案例经过

一天中午快要下班时，临检组同事拿来一张血涂片让我帮看一下，说是患者WBC很高，仪器还不分类，血浆置换过也不行……

噢，这么神奇么？先来看病例↓

现病史：

患者女性，34岁，临床诊断地中海贫血，继发性铁过载，骨质疏松。今日于我院血液内科门诊就诊。患者其余信息及体格检查结果不详。

实验室检查：

血常规：WBC：16.39×10⁹/L，RBC：2.23×10¹²/L，HGB：53.4g/L，PLT：515.3×10⁹/L，RDW：0.37，WBC血球仪无法分类。

是不是嗅到了一丝诡异？让我们来看一下仪器数据图像。

我没有先看血涂片，反而点开血细胞分析仪的数据页面，够呛！仪器确实无法分类白细胞，再看报警信息一大堆……而且置换血浆后白细胞仍无法正常分类，该怎么办？

别着急，且听“血细胞名侦探”王老师拨云见雾，拔丝抽茧为您揭示这其中蕴藏的玄机，跟着我的思路别掉队。

首先，我们看到仪器各种报警，叽叽喳喳很是啰嗦（当然，如果你的实验室建立了完备的复检规则并且验证过合适的假阳性率、假阴性率后，这些报警信息你就不该错过！），由于我们科室复检规则尚在验证过程当中，所以对于这一堆的报警我选择“无视”！

是王老师太自大了么？当然不是，既然是仪器出了问题，那么我们就应该去发现那些不会“骗人”的信息和数据，对于这种通过规则设定而出现的提示，我认为它不够直接，很多时候也是会“撒谎”的！

其次，既然王老师说要看更“直接”、“真实”的数据，在哪儿呢？我的答案是：一看“直方”二看“散点”三看“数据”---该直方图中RBC、WBC均明显存在异常，PLT的也有一定问题，只是没有其他两个明显而已。

好，我们来逐一分析。

正常情况下RBC曲线：

1.大致呈“瘦高样”正态分布曲线

2.波峰唯一

3.波峰多位于90-100fl之间

4.曲线平滑且两端无“翘起”。

那么，该样本曲线

1.大小分布范围较宽（曲线“发福”）

2.波峰不唯一

3.波峰左移

4.曲线两端都存在一定程度的抬高或“翘起”。

简单说来就是：小细胞大小不一致性贫血伴随裂片红细胞显著增多！

再来看PLT，正常情况下曲线形态与RBC稍有类似：

1.也呈正态分布曲线样，只是左侧“坡陡”右侧“坡缓”

2.波峰唯一

3.波峰多位于3-8fl之间

4.曲线大致平滑，两端无明显抬高或“翘起”。

我们看这样本所测绘制曲线大致是OK的，但是请注意他的尾端存在较明显的抬高现象，说明什么？

说明要么存在较多的大血小板，要么存在较多裂片红细胞或其他体积大小与大血小板接近的物质，因为这台仪器PLT的检测通道运用的是经典的电阻抗原理！

最后看WBC，与前两者不同，它的曲线变化较多，但也是有规律可循的：

1.曲线不平滑

2.波峰很多，但一般有两个较明显“主峰”，分别是60-80fl左右出现的小细胞群波峰、200-300fl之间的大细胞群波峰，对应的是以淋巴细胞为主的小细胞群以及以中性粒细胞为主的大细胞群，单核细胞多位于二者之间

3.分布曲线不平滑。

对照图中曲线，可以看出曲线分布异常，大细胞区域分布显著减少，反而在淋巴细胞群左侧出现峰值更为明显的一群异常细胞，从曲线上看这群细胞体积较为集中，峰底甚至比淋巴细胞还“窄”！

说明仪器在分类计数WBC的时候，有这么一群体积略小于淋巴细胞且大小较为一致的有核细胞！

接下来我们从散点图中继续研究。

说到WBC散点图，它也是有显著分布规律的：多数情况下主要分为三“区”（我们科室使用的是BECKMENCOULTER系列血细胞分析仪，分类原理基于VCS），分别是位于左下侧“蓝色”淋巴细胞区、中上侧“绿色”单核细胞区、右侧“紫色”中性粒细胞区。

每一区细胞呈“团”集中分布，三区细胞群之间界限清晰。那么我们这张散点图很明显在图表最下侧出现一群数量庞大的细胞群，反而正常WBC群数量分布明显减少。而仪器计数的WBC为16.39×10⁹/L，应该是增多的，这不就自相矛盾了么？

该怀疑谁？还记得我前面说到我喜欢找“直接”、“真实”的数据么？WBC计数采用的是电阻抗原理，结果当然是“直接”的，但却不一定是“真实”的！

散点图就不一样了，多半都是通过细胞核的大小、核形结构、核质比及胞浆中颗粒特性来区分其“归属”，相比之下散点图自然会更接近“真实”。注意，我只说是“接近”而已！

我们还应该注意到，患者RBC、Hb、Hct均明显减低，结合临床诊断：地中海贫血、继发性铁利用障碍，这些都侧面印证了仪器直方图、散点图异常的客观存在性。

(这里我为什么最后才提到临床诊断？不是不重要，而是我希望作为一个合格的临检工作人员，必须要会看仪器的分析数据和相关图表。如果先说临床诊断估计不少人就可能直接猜到结尾反而忽略了这篇病例分析的“精髓”！)

那么，我们分析了这么多线索，心中是不是有答案了呢？我相信大家已经能猜到是有核红细胞在“作祟”。

但我们临检人最信得过的是什么？当然是显微镜和自己的双眼，所以尽管证据已经很充分了，但是我们必须通过涂片镜检这最后一张“王牌”来坐实它！

是不是如大家所料：镜下可见大量有核红细胞，成熟红细胞形态大小不一致，靶形红细胞、嗜多色性红细胞、裂片红细胞易见，中央淡染区显著扩大，Hb严重缺失，大量无效造血。

我们知道NRBC除了刚出生几天的新生儿可偶见少量以外，通常不存在于外周血当中，不然则属于异常现象，最常见的即是HA、MA、MDS、AL等。

该患者由于基因缺陷导致生成的红细胞寿命缩短且携氧能力过低，故而骨髓就像一位无私却无奈的母亲，只能用这种近乎疯狂的方式来增殖代偿那些“不中用”的红细胞儿女！

结论：

最终计数100个WBC的同时，我数到了538颗NRBC！！！让我们用公式换算一下真实的WBC计数应该为：[100/(NRBC+100)]*仪器所测WBC数≈2.60×10⁹/L！

我们回头看一下仪器分析页面里有两个参数，分别是UWBC：39.53，WBC：16.39。显然仪器具备一定的有核红细胞计数及纠正能力，但16.39与2.60仍存在天壤之别！

对比散点图上正常WBC的分布情况，显然“2.60”才是正确的。于是我将修正过的WBC计数以及手工分类结果填写并加以备注说明后发送报告。

总结

看完这个病例，相信大家平时或多或少都遇到过仪器无法分类或者分类计数异常的情况，我以此病例讲解，初衷并不是在于教大家看图像、参数甚至是血涂片中的有核红细胞，这些在我看来都只是浮在表层的事物。

而我所想做到的是“授之以渔”。在现代医学飞速发展与现代化检测仪器的广泛普及下，我们临床检验人员能更多的解放双手，越来越强大的人工智能也逐渐进入到我们的日常检验工作中，这些的确使得我们检验科的工作效率大大提高、报告准确性与可靠性也越来越高，但就是在这样的大环境下，我们更不应该被眼下的美好迷失了自我，反而应该更好的去学习它，利用好它，遇事多积极思考，“一手抓检验，一手抓临床；两手都要抓，两手都要硬！”只有做到仪器做不到的事，你才能在自动化的未来利于不败之地！