粪菌移植治疗炎症性肠病：现状与机遇

现代医学通过粪菌移植（FMT）治疗难辨梭菌感染（CDI）的治愈率约为90%，比抗菌药物治疗更为有效，说明FMT治疗疾病的可行性。炎症性肠病（IBD）包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），发病机制复杂，是一种与遗传、环境、饮食、肠道菌群等多因素密切相关的自身免疫性疾病。有观点认为，IBD实际上是一种由抗原介导的免疫疾病，可能是免疫系统对微生物抗原的免疫应答。IBD患者肠道菌群紊乱，激活肠道固有免疫和获得性免疫系统，促进肠道炎性反应发生。目前，其治疗方案旨在抑制患者肠道自身免疫反应，但更合理的做法应是首先改变引起这种免疫反应的因素，由此产生通过FMT重建肠道菌群治疗IBD的临床治疗思路。

 

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FMT治疗IBD的最新进展

目前，已报道4项FMT治疗UC的临床随机对照研究（RCT），其中3项认为FMT可有效诱导UC缓解。另1项来自荷兰ROSSEN等的研究则是阴性结果，但是实际上其结果与另外数个试验结果相似，只是样本量更小，这可能是未得出阳性结论的一个重要因素，见表1。综合分析这4项研究，共有277例参与者被随机分配到FMT组或安慰剂组，2组之间的缓解率（27.9% vs. 9.5%）比较差异有统计学意义（P<>

 

关于FMT治疗UC的RCT研究目前还在继续，国内由南京医科大学第二附属医院联合西京消化病医院牵头开展的经内镜下结肠植管（TET）FMT治疗UC的多中心、随机、双盲、对照研究正在进行并已在美国clinicaltrial.gov（NCT02998112）注册，该研究创新性地经结肠镜在回盲部留置管道，外端经肛门固定于臀部，用于连续FMT灌肠治疗，可达到全结肠覆盖的效果，同时，TET还可用于其他灌肠给药，患者满意度达到98%。

表1  4项FMT治疗UC的RCT研究分析

美国clinicaltrial.gov网站的数据显示，多项FMT治疗CD的RCT研究正在进行中，但目前尚未有相关的RCT研究报道。最近1篇针对FMT治疗IBD系统性综述，统计了11篇CD研究的结果，显示FMT对CD的缓解率达50.5%（42/83）。

 

南京医科大学第二附属医院消化医学中心自2012年开展首例FMT治疗CD以来，截至目前已经开展超过3500例FMT治疗，其中80%为IBD患者。为分析FMT治疗IBD的成本－效果性，崔教授团队对104例IBD（包括33例UC和77例CD）患者接受FMT治疗前1年和治疗后1年的医疗成本、社会成本及生活质量评分进行统计分析，结果显示，FMT可有效减少IBD患者治疗后1年的治疗用药，提高生活质量，降低其医疗及社会成本。

 

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FMT治疗IBD的疗效持续及治疗频次问题

目前，关于IBD接受FMT治疗获得缓解后的疗效维持时间尚缺乏足够临床医学证据。MOAYYEDI等对连续6周FMT灌肠治疗获得缓解的UC患者进行随访，其中8例随访至52周时未复发。崔伯塔教授团队对所治疗的IBD患者疗效维持时间进行随访，部分患者能达到15个月或18个月不复发。

 

至于FMT的频率，MOAYYEDI等认为，每周1次可能即起效，疗效与PARAMSOTHY等的研究结果相似，而后者每周进行5次FMT，持续8周。崔教授团队的经验认为，对于IBD而言，与艰难梭菌感染不同，IBD患者肠道菌群的紊乱受多种因素调节，FMT不止需要1次。作者推荐对首次FMT治疗达到临床缓解的IBD患者，定期进行维持治疗，第1次FMT结束后3个月进行维持治疗并坚持随访，若疗效维持稳定，可适当延长维持治疗时间至6个月或9个月，部分患者可1年进行1次治疗以维持疾病持续缓解。

 

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复杂肠病需要个体化的治疗策略

——FMT升阶治疗策略（Step-up FMT）

部分难治性IBD患者，对常规治疗如激素、免疫抑制剂、生物制剂等治疗反应不佳，单纯的FMT治疗也不能使其获益。因此，崔教授提出个体化治疗策略－－Step-up FMT，在单次或多次FMT治疗的基础上联合常规治疗方案（如激素、免疫抑制剂、生物制剂等），可获得比单纯治疗更有效的临床反应。

 

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FMT的安全性及标准化体系建立

FMT的安全性一直备受关注，对4项参与FMT RCT研究的277例UC患者进行系统回顾，并没有发现值得关注的安全隐患。崔教授团队对接受FMT治疗的IBD患者进行长期随访，也未发现与FMT相关的严重不良事件，较少部分患者出现腹泻、发热等一过性症状，但治疗后6h内会自动缓解。上述临床证据提示，FMT本身是相对安全的治疗方案，但是由于研究手段所限，目前尚还无法精确地了解所移植菌群的具体组成情况，仍存在某些未知的风险，这也是现阶段主要的安全风险考虑。为此，严格地进行供体筛选是保证FMT安全性的基本前提。除此之外，粪菌制备和移植过程的风险控制也是极其重要的环节。

 

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结语

FMT正以一种积极的方式改变着医生及患者对IBD的治疗理念，但尚需更多的临床证据来证实。FMT治疗IBD的' 供体依赖现象' 也许是揭示其机制研究的突破口。随着对肠道菌群认识的加深，FMT临床研究已拓展到肠道疾病之外的代谢性、自身免疫性、肿瘤、脑肠轴等相关性疾病研究领域。但是，在FMT研究的' 热潮' 当中，应保持对未知风险的警惕和对医学伦理的尊重，努力促进FMT安全、健康地发展。

 

文章摘自：张慧，崔伯塔 粪菌移植治疗炎性肠病：现状与机遇 现代医药卫生 2019. 35(1):1-4.

作者：张慧，崔伯塔 南京医科大学第二附属医院