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开郁胆石方 【组成】 柴胡20g，茵陈20g，鳖甲（酥制）20g，枳壳15g，郁金15g，乌药15g，三棱15g，法半夏15g，金钱草30g，甘草5g，大黄5g。 【功用】 疏肝行气，活血除湿，通下软坚。 【适应证】 肝内胆管结石。 【郭氏临证心得】 曾治张某，女，32岁，B超检查，报告：肝内结石1.1cm×1.0cm，胆囊胀气。现右上腹牵连右胁胀痛、顿痛，时作时休，恶油荤饮食，恶心，大便干燥2日1次，小便淡黄。查其体质中等，神情抑郁，舌苔干白而厚粗，脉沉弦。辨治：肝郁（气郁、血瘀）脾湿，郁久化燥所致。 治当疏肝（行气、活血）除湿，通下腑气，软坚散结治之。处方：柴胡20g，茵陈20g，鳖甲（酥制）20g，枳壳15g，郁金15g，乌药15g，三棱15g，法半夏15g，金钱草30g，甘草5g，大黄5g。水浓煎，1日1剂。1988年10月29日复诊：患者持方回家乡连服20剂，大便日2～3次，症状逐日缓解，上腹部胀痛消失，饮食佳良，不恶油腻。乃去县医院做B超检查，结石与胀气均消失，来成都时又去省医院B超复查亦未发现结石。 【解读赏析】 方名为编选者暂拟。胆石病是指胆道系统发生结石的疾病，按结石所在部位可分为3种：①胆囊结石；②肝外胆管结石；③肝内胆管结石。本病急性期以湿热蕴结，肝胆气郁为基本病机，实热较多；静止期以气滞血瘀，肝胆疏泄紊乱为基本病机，虚实相兼较多。 郭先生认为，结石之成无不由“郁”而起，结石既成则“郁”更甚。“郁”者，壅滞不通之义也。丹溪所言“六郁”，气、湿、热、痰、血、食是也，实以气郁为先。气郁即肝郁，肝胆之郁就是木郁，调气即疏肝利胆达木，故治郁之要重在调气，调气即是开郁，此亦治疗各部结石的基本大法。 本案患者为单纯性肝内结石，全由气郁而起，其石在脏故未热化而湿盛也。所用方中疏肝行气、除湿活血、软坚散结诸药，不言而喻。唯大黄一味，意在通下腑气，即使大便正常亦必用之，腑气通畅有利于肝气疏泄故也。本案因非通下燥屎（病人大便2日1次，尚属正常），所以只用5g小量即可。 胆石症属中医学“胁痛”、“黄疸”、“胆胀”、“结胸”、“癖黄”等范畴。视其临床表现，胆囊炎急性期可列入“黄疸”、“结胸”、“癖黄”等门，慢性期列入“胁痛”“脘痛”等门。该病临床表现归结为“痛、胀、痞、满”四字，病变脏腑在肝胆涉及胃肠。按其症状大致分为气滞型、湿热型及热毒型。 气滞型：症状较轻，常见右胁下隐隐疼痛，闷胀不舒等，相当于慢性胆囊炎、胆囊结石、肝胆管结石及胆囊切除术后残余结石（不伴有梗阻或感染的）。临床体征仅有右上腹轻压痛，无明显的反跳痛，莫菲征阴性、叩击痛不明显，舌质苔脉无明显变化。湿热型：症状较重常见高热畏寒，身目黄染，右上腹痛剧，胀满，按之右上腹压痛明显可有反跳痛，莫菲症阳性，右胁叩击痛明显，可伴呕吐苦水、口干、便秘、舌质红苔黄腻脉弦滑数等表现，多见于急性胆囊炎、胆总管结石、肝胆管结石伴梗阻或感染者。热毒型：右上腹痛胀更重，腹部痞满显著，右上腹压痛明显，可扪及肿大的胆囊等，反跳痛及胆囊区叩痛明显，莫菲征阳性，伴有高热、黄疸、口干、口苦、泛呕、便秘、溲赤、舌质红苔黄厚腻、脉滑数等一系列湿热重症，严重的可引发神昏谵语、脉细数等热毒逆犯心包甚或诱发虚脱等症状，此型相当于化脓性、坏疽性胆囊炎、胆汁性腹膜炎及胆道感染性休克等。 该病临床病机总因肝胆疏泄失常，湿热内滞所致。肝胆相为表里，胆汁乃“借肝之条气，溢入于胆，积聚而成”。胆为“中清之腑”，以通降下行为顺，若情志不畅，寒温不适，饮食不节，劳累过度，可使肝胆气滞，湿热壅阻，不通则痛，湿热熏蒸，其邪溢于肌肤则发黄……“六腑以通为用”治疗以疏肝理气、利胆通腑为要矣。肝胆病易影响胃肠功能，常有泛恶呕吐、便秘或腹泻、纳呆等表现，在疏利肝胆同时也需和胃降逆、通腑运脾，此法宜贯穿于胆道疾病治疗之始终。 临床可用柴胡、延胡索、郁金、青皮、陈皮、枳壳，佐以清热利湿之蒲公英、栀子、炒黄芩、虎杖，利胆排石之金钱草、海金沙等。治湿热型者，重用清热泻火之龙胆，利湿退黄之茵陈、黄芩，特别是茵陈具透发陈腐，利湿清热作用，不仅为治黄主药，凡湿热证虽不发黄均可使用。疼痛较剧酌加延胡索、川楝子、香附；腑气不通，痛胀痞满较著者，加枳实、大黄通里攻下，使腑气通，湿热阻滞得解，胆道得利，痛胀痞满减轻，身热得清，黄疸渐退而获显著效果。 若病久因胆道郁滞影响及肝者，可加板蓝根、矮地茶以清热泄肝保肝。对于肝胆疏泄失常影响胃肠致胃气上逆、泛恶呕吐者加制半夏、陈皮；脾运不健泄泻者酌加山药、茯苓、山楂以健脾助运。对于有胆道蛔虫者，常加槟榔、乌梅等驱虫安蛔，结石较久不除者，加乌梅、炙穿山甲（代）或三棱、王不留行等，一以酸味改变肠道内环境的酸碱度，提高胆汁酸度，增加胆汁分泌有利于溶石、排石；一以走窜行散，通络软坚增加利胆排石之效。
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