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收藏 | 2018 ADA立场声明:青年起病2型糖尿病的评估和管理

 生物_医药_科研 2019-01-23

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2018年年底,美国糖尿病协会(ADA)发布了青年起病的2型糖尿病的评估和管理声明,内容涉及危险因素、病理生理学、疾病管理、预防以及并发症管理等。

1

风险评估和诊断标准


超重(BMI ≥第85百分位数)或肥胖(BMI ≥第95百分位数)A且伴有其他糖尿病危险因素的儿童和青少年,青春期开始后或10岁以后(以较早者为准),应该考虑用风险因素评估筛查糖尿病前期和/或2型糖尿病(见表1其他危险因素的证据分级)。


如果检查结果正常,至少每3年重复筛查 E,或者如果BMI持续增加,需要更频繁地筛查。C


空腹血糖75 g OGTT 2h血糖或A1C可用于检测糖尿病前期或糖尿病。B


2

确诊糖尿病类型


正在考虑诊断为2型糖尿病的超重/肥胖儿童和青少年应检测一组胰腺自身抗体,以除外自身免疫性1型糖尿病。B


排除单基因糖尿病的遗传评估也应基于临床特征和表现。B


3

血糖目标


A1C应每3个月测量一次。E


对于口服药物治疗的大多数儿童和青少年2型糖尿病患者,合理的A1C目标是<7%。><>E


考虑到青年2型糖尿病患者的低血糖发生率相对低,对于应用胰岛素治疗的青年患者的A1C目标应该个性化。E


考虑到患者的药物治疗,家庭自我监测血糖方案应该个体化。E


4

糖尿病教育与自我管理技巧


所有青年2型糖尿病患者及其家庭都应接受针对青年2型糖尿病患者及相应文化能力的、全面的糖尿病自我管理教育和支持。B


5

心理社会因素


医疗工作者应评估社会环境,包括潜在的食物安全问题、居住稳定性和经济障碍,并将这些信息应用于治疗决策。E


使用适合患者的标准化和经过验证的工具来评估青年2型糖尿病患者抑郁和精神/行为健康,注意抑郁症症状和饮食行为紊乱,并在需要时转诊到专业护理机构。B


为超重/肥胖和青年2型糖尿病患者选择降糖或其他药物时,要考虑药物依从性和治疗对体重的影响。E


对所有可能生育的女性患者,从青春期开始,孕前咨询应当纳入常规糖尿病门诊。A


在诊断时应对患者进行吸烟和饮酒筛查,并在此后定期进行筛查。C


6

生活方式改变、体重管理、锻炼和营养


应为超重/肥胖和青年2型糖尿病患者及其家庭提供成长和文化适宜的综合生活方式干预,并与糖尿病管理相结合,旨在减轻7%~10%的过多体重。C


鉴于对患2型糖尿病的儿童和青少年进行长期体重控制和生活方式管理的必要性,生活方式干预应基于慢性病护理模式,并在糖尿病照护的背景下提供。E


应鼓励青年糖尿病患者与所有儿童一样,每周至少参加5天、每天至少30~60分钟的中度至剧烈的运动(每周至少3天进行力量训练) B,并鼓励他们减少久坐行为。C


与所有儿童一样,青年2型糖尿病患者应该关注健康饮食模式,强调摄入高营养、高质量的食物,减少摄入高热量、低营养的食物,特别是含糖饮料。B


由于缺乏经过批准的、安全有效的药物及针对青年2型糖尿病患者的临床试验,用于减少青年2型糖尿病患者体重的药物治疗依然非常有限。B


6

 药物控制血糖


除了改善生活方式,在诊断2型糖尿病时开始药物治疗。A


在意外诊断或代谢稳定的患者(A1C8.5%且无症状),如果肾功能正常,二甲双胍是首选药物。A


就诊时无酮症酸中毒的高血糖症(血糖≥250 mg/dl,A1C≥8.5%)的青年患者如伴多尿、多饮、夜尿和/或体重减轻,应该起始基础胰岛素治疗,同时起始并滴定二甲双胍剂量。B


对于酮症/酮症酸中毒患者,应开始皮下或静脉注射胰岛素治疗,以迅速纠正高血糖和代谢紊乱。一旦纠正酸中毒,应开始应用二甲双胍,同时继续皮下胰岛素治疗。A


出现严重高血糖症(血糖≥600 mg/dl)的患者,要评估高血糖高渗非酮症综合征。A


在最初用胰岛素和二甲双胍治疗的患者,根据家庭血糖监测如果血糖达标,胰岛素可以每隔几天减量10%~30%,2~6周逐渐停用。B


如果二甲双胍单药治疗血糖不达标,或二甲双胍禁忌或出现难以耐受的副作用时,应开始基础胰岛素治疗。B


如果二甲双胍加基础胰岛素不能实现或维持血糖目标,则可以启用强化的胰岛素治疗方案。E


除临床试验外,不建议对青年2型糖尿病患者使用未经批准的药物。B


7

代谢手术


代谢手术可考虑用于治疗明显肥胖(BMI>35 kg/m2)、虽经生活方式和药物干预但血糖仍控制不佳和/或有严重合并症的青少年2型糖尿病患者。A


代谢手术应仅由经验丰富的外科医生执行,后者为组织良好和积极参与的多学科团队的一部分,该团队包括外科医生、内分泌学家、营养师、行为健康专家和护士。A


8

肾病


每次就诊时都应测量血压。A


应优化血压以降低糖尿病肾病风险和/或减缓其进展。A


如果血压超过同年龄、性别和身高的第95百分位数,则应更加重视生活方式管理以减轻体重。 如果6个月后血压仍保持在第95百分位数以上,应开始降压治疗。C


初始的治疗方案包括ACEI或ARB。其他降压药可以根据需要添加。C


蛋白质摄入量应为每日0.8 g/kg的推荐摄入量。E


尿白蛋白/肌酐比值应在诊断时及之后每年检查。尿白蛋白/肌酐比值升高(>30 mg/g)应在三次样本中的两次确认。B


在诊断时和之后每年应确定估计的肾小球滤过率(eGFR)。E


在青年非妊娠糖尿病和高血压的患者中,对于尿白蛋白/肌酐比值轻度升高(30~299 mg/g)的患者,推荐使用ACEI或ARB;对于尿白蛋白/肌酐比值>300 mg/g和/或eGFR60 ml/min/1.73 m2的患者,强烈推荐使用ACEI或ARB。E


对于肾病患者,持续监测(每年尿白蛋白/肌酐比值、eGFR、血清钾)可能有助于评估依从性和检测疾病进展。E


如果病因不明确,尿白蛋白/肌酐比值恶化或eGFR降低,建议转诊肾内科。E


9

神经病变


青年2型糖尿病患者应在诊断时和之后每年通过足部检查来筛查是否存在神经病变。检查应包括评估足部脉博针刺和10 g单丝感觉测试使用128 Hz音叉测试震动感觉和踝反射。C


预防应侧重于实现血糖目标。C


10

视网膜病变


视网膜病变的筛查应通过眼底镜或眼底照相,在诊断时或诊断后不久进行,并且之后每年筛查。C


建议优化血糖以降低视网膜病变的风险或减缓其进展。B


如果血糖控制良好且眼科检查正常,可以考虑不频繁检查(每两年一次)。C


11

非酒精性脂肪性肝病


非酒精性脂肪性肝病的评估(通过检测ALT和AST)应在诊断2型糖尿病时进行,并且之后每年评估。B


转氨酶持续升高或恶化应考虑转诊消化内科。B


12

阻塞性睡眠呼吸暂停


每次就诊时应进行阻塞性睡眠呼吸暂停症状筛查,并转诊给儿科睡眠专家进行评估,如果需要,建议进行多导睡眠图。阻塞性睡眠呼吸暂停应该在确诊时进行治疗。B


13

多囊卵巢综合征


有指征时,评估女性青少年2型糖尿病患者的多囊卵巢综合征,包括实验室检查。B


治疗多囊卵巢综合征的口服避孕药对2型糖尿病女孩没有禁忌。C


二甲双胍除了改变生活方式外,还可能改善2型糖尿病女孩的月经周期和高雄激素血症。E


14

心血管疾病


强化生活方式干预专注于减肥、血脂异常、高血压和血糖异常,对于预防成年早期显性大血管疾病很重要。E


15

血脂异常


达到初始血糖控制目标后应进行血脂检测,之后每年检测。B


胆固醇控制的最佳目标是LDL100 mg/dl(2.6 mmol/L),HDL> 35 mg/dl(0.905 mmol/L),甘油三酯150 mg/dl(1.7 mmol/L)。E


如果LDL>130 mg/dl,应最大限度地控制血糖,并应使用美国心脏协会第二步饮食法提供饮食咨询。E


如果饮食干预6个月后LDL仍高于目标,开始使用他汀类药物治疗,目标为LDL100 mg/dl。B


如果空腹甘油三酯﹥400 mg/dl(4.7 mmol/L)或非空腹﹥1000 mg/dl(11.6 mmol/L),优化血糖并开始使用贝特类药物,目标是空腹﹤400 mg/dl(4.7 mmol/L)(以减少胰腺炎的风险)。C


16

心功能检查


对于无症状的青年2型糖尿病患者,不建议常规用心电图、超声心动图或负荷试验来筛查心脏病。B


17

从儿科到成人治疗的过渡


在患者和医务工作者认为合适时,应将青年2型糖尿病患者转给治疗成人的糖尿病专家。E


文献来源:

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