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本文共同作者： 谢党赐（美国凯撒北加州医疗系统家庭医学科） 陈雄鹰（美国阿拉巴马州蒙哥马利杰克逊医院医院医学科） 林艳丰（美国宾州州学院山尼特尼医学中心医院医学科） 美国如何做到住院医生规培的成功？ 美国每年都有许多完成住院医师规范化培训（规培）或者专科医师规培的新医生上岗。这些刚毕业的医生，其诊疗和管理患者的能力到底如何？他们的诊疗和管理结果与经验丰富的医生能相似吗？美国是如何做到同一专业医生的同质化以保证医疗质量的？ 美国医生培训可以说是从高中阶段就开始准备 许多美国学生在上高中的时候，就开始思考是否要将医学作为他们毕生的追求目标。在美国，要成为一名医生，需要从大学、甚至从高中阶段开始做准备。绝大多数学生在大学期间都咨询过学校的职业顾问（Career Counselor），从而能尽早了解医生这个职业的特质，这对学生做出人生事业的重大决定非常重要。高中阶段的准备主要是学生培养对医学的兴趣和树立将来做医生的志向，即立志。在家长、朋友或者老师的熏陶和鼓励下，高中生可以尽量广泛地阅读与医学相关的知识。有时可以到医院或者诊所当义工，感受患者及家属的痛苦和焦虑，同时也亲眼目睹医生可以为患者立即解除病痛的“伟大”。学生也可以自选目前医学领域的某个热门课题，在老师或者相关医生的指导下进行广泛阅读，然后试着撰写相应的小结或者综述。学生们经过阅读、了解、接触和观察，培养了对学医的兴趣，从而获得启蒙，为立志成为一名医生打下基础。
美国是如何建立和监管住院医生培训基地的？ 美国的住院医师培训机构是由美国毕业后医学教育资质认证委员会（The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）统管。 ACGME严格审核 住院医生培训基地不但应该具备良好的师资及教学能力，而且拥有足够的病人数量以供教学之需。培训基地以及附属培训机构的师资、教学能力及病人数量应该经ACGME审核和认准，鼓励医学生和培训基地通过住院医生申请和招收配对系统双向选择。规培基地最终的目标是培养出合格的医生。 02 ACGME对规培部主任的资格有严格的要求 例如，要成为麻醉专业住院医生训练基地的规培部主任，该人选必须拥有： ① ACGME审查委员会可接受的必要的专业知识和良好的教育和行政经验； ② 美国麻醉学委员会或者美国骨病医学麻醉学委员会专业认证或审查委员会可接受的专业资格； ③ 无限制的行医执照和规培医院的主管医生任命； ④ 丰富的教学经验，领导才能，以及组织和行政管理能力； ⑤ 拥有或者正在取得麻醉学领域的学术成就，包括发表的论文、安排制定教学计划方面的丰富经验，或者具有开展麻醉专业医学研究的能力。 03 招募有强烈兴趣和责任心的规培部主任 培训基地通过招募和挑选对医学教育有强烈兴趣和责任心的规培部主任，以帮助规划并为每次住院医生临床轮转做出切实可行的计划和安排。有一定临床经验的和对教学有兴趣的带教医生，如果拥有上面所列的ACGME对规培部主任的资格也可以申请这个主任的职位。有资格的带教医生也可以参加全美相关专业的规培部主任培训班（Program Director Workshop），经过短期受训后开展培训主任的工作。同时要指出的是，规培部主任不是一人孤军奋战，一般情况下在规培部都设有若干个规培部副主任（Associated Program Director）以协助主任开展工作。培训基地的另一个关键人物是培训基地协调员（Program Coordinator）。为确保带教医生的质量，规培基地也定期举办带教医生学习班，该学习班通常是每两个月一次。 04 培训基地协调员（Program Coordinator） 培训基地另一个重要人物是培训基地协调员（Program Coordinator）。基地协调员在规培部主任的监督和指导下，计划协调并负责培训计划的运营和财务管理。协调员通常能全面、详细地了解规培政策和医院政策，具有高度主动性和独立判断能力。基地协调员将不断评估和协调基地全面的规培计划问题，包括长期规划、招募受训人员、开发项目、分析行政工作流程、维护数据库、与带教医生和住院医生就一系列问题进行沟通以及管理内部和外部的关系等等。 05 培训基地教学的设置因不同医学专业而异 依据不同的医学专业设置课程以确保满足专业课程要求的每一个方面。培训基地不仅需要制定临床轮转的整体计划，还需要制定具体的教学纲要和实施步骤，并能满足相关医疗审查机构的核查，以及安排基地其他的希望实施的纵向课程。制定总体教育目标对基地的成败非常重要，它可以确定在多个教育领域的教学和评估，并随时间推移进一步对这些教学领域进行跟踪和评估。诚实而且尽量做到培训的人性化、个体化是规培基地的责任。规培基地通常允许住院医生在申请、面试和培训开始的前期多花时间了解规培基地，以便能尽快适应环境。规培基地有责任尊重住院医生，同时也尊重他们的优点和缺点。
ACGME 不仅对培训基地有年度检查，而且还对培训基地每10年做一次全面的检查和再认证，作为认证的一个基本要求，培训基地必须提交过去10年的包括住院医生及带教老师调查的关于基地规培的全面总结书面报告。这一调查内容包括学习环境、规培监管、患者安全、质量控制以及专业素质。 美国的住院医生既是学生又是不断成长和走向独立的医生 ACGME要求各专业基地培训的住院医生毕业后能够独立行医，这是美国住院医生规培和专科医生规培的核心。规培基地的培训部主任根据ACGME的要求负责而且开展住院医师培训计划。规培部和带教医生以及员工一起定期对住院医生的受训进行审核以保证达到ACGME的要求。值得注意的是，若有与“要求”不符或未遵守相关认证要求的任何差异都有可能使住院医生面临着无法获得专业执照考试的资格。既然需要达到能独立行医的要求，作为学生的住院医生在培训的过程中不仅要学习医学知识，还要有足够的机会掌握独立行医的技能。比如对于外科系统的住院医生，规培过程中有足够多的临床操作和实践机会就是规培最后成功的关键。除此以外，ACGME要求所有培训基地以6大核心能力评估住院医生。6大核心能力的提出是住院医生规培中从“注重过程”到“ 注重能力”培训的重大转变。培训计划的制订和实施必须达到美国毕业后医学教育资质认证委员会对住院医生六大核心能力的基本要求，即医学知识（ Medical Knowledge）、患者关怀及独立行医的能力（Patient Care）、人际交往与沟通的能力（Communication Skills）、医学专业素养（ Professionalism）、以实践为基础的学习和改进（Practice Based Learning and Improvement）、系统化的行医模式（Systems Based Practice）六个方面。同时美国医学专业委员会（ABMS）要求所有住院医生必须具有6大核心能力以后才能拥有资质认证考试（Board Examination）的资格。
据ACGME在线认证数据系统数据库的监测显示，美国神经外科住院医生在完成7年住院医生培训的时候，他们通常已经执行超过1500例神经外科手术，而且不少病例是主刀，尤其是毕业前的1~2年。
这就是为什么美国外科系统规培的医生在毕业后基本上能做到独立行医。
具体到专业的规培，以内科医生规培为例，全美每个具体内科培训机构的培训计划都是非常类似的。美国内科医师学会（American College of Physician，ACP）和美国内科专业认证委员会（American Board of Internal Medicine，ABIM）也在不同程度上参与内科住院医生的最后认证过程。内科住院医生培训主要由以上三个非营利机构共同参与合作，并最终确保医生培训在全美范围内的规范化和标准化，即医生规培后的同质。 住院医生规培过程中的基本权益 住院医生在规培过程中虽然仍然是学生，但是他们实质上是有“工作职位”的学生。在美国，有工作职位意味着是雇主的正式雇员，不但有工资，而且还享受与所有雇员同等的基本待遇。虽然如此，由于住院医生没有独立行医执业许可证，所以只能在上级医生的监督下工作，经住院医生治疗的患者最终由上级医生负全责。住院医生不会独立地为医疗机构带来任何收入，因此他们的工资相对较低。住院医生的工资据所在区域的不同而异，一般在4~6万美元，这样的数目基本可以保证他们自己的生活开支，甚至对于有的已经结婚有小孩的住院医生而言，他们只是手头拮据了一点，生活并不会有太大的问题。所以，虽然是住院医生，他们享有医院所提供给“一般医生的类似的基本福利 ”。例如，若某住院医生获得美国约翰霍普金斯大学医院内科规培基地的住院医生职位，那么除了工资，这位住院医生就拥有该医院/规培基地提供的基本福利，包括医疗保险（含家庭成员），甚至也拥有和其他员工一样可以购买到优惠的地铁票的福利。就医疗保险而言，除了一般的健康保险，还包括牙科保险、眼科保险、伤残保险、人寿保险等。
02 有困难的住院医生补救（Remediation for A Difficult Resident） 识别和䃼救在规培过程中遇到困难的住院医生是所有规培基地所面临的挑战。虽然医生教育中有困难的住院医生而需要补救的情况很少，但是研究表明大多数住院医生在规培的过程中都有多个方面的弱点，他们要么医学知识不够，要么临床思维和判断能力还需要提高，要么沟通能力差，要么兼而有之等等。记得笔者在住院医培训时，有一个同学，他平时阶段考核甚至全国联考都是名列前茅，但是在具体临床病例的处理过程中，他就缺乏临床诊断鉴别诊断和处理的综合能力。后来规培部主任决定对他做出“留级重修一年”（PGY1重复一年）的处理。在随后的这一年中，他在上级带教医生的帮助下，制定了个性化的有针对性的补救计划，以及建立了一个具有非常严格程序的综合补救框架。他从常见病开始学起，先熟悉和掌握常见病和多发病的诊治，以后再扩展到复杂的病例。他通过自身的努力，再加上上级带教医生的帮助，该同学最后也顺利地完成规培。 03 美国住院医生规培过程有严格的监管和淘汰制度 美国住院医生规培过程中对于住院医生的评估是全方位的。每个规培基地有住院医生评估委员会（Clinical Competency Committee，CCC，由主要的带教老师组成），其主要任务是对住院医生进行评估，并对他们的晋级或者留级，甚至开除等等向基地主任（Program Director）提出建议。不仅带教老师，而且高年级的住院医生、也对低年级的进行评估，规培基地的护士和其他工作人员也参与评估。各位带教老师在带教过程中对住院医生及时给予反馈，认真做评估。这在美国被称为住院医生规培的360度评估系统。对不合格的住院医生更有一整套的评估管理制度，这样有利于及时识别和䃼救有困难的住院医生。临床知识监管方面，除了每年一次的全国同一专业的笔试统考以外，规培基地也可自行安排各类阶段考。
因为严格的监管制度，美国所有住院医生的毕业率是93%，即每14.3个住院医生中有一人无法毕业，也即7%会在规培的过程中被淘汰。 外科专业住院医生规培要求更高，毕业率在87%到91%之间，即外科专业每9个住院医生中有一人无法毕业，淘汰率在9%到13%，比其他专科的淘汰率要高。而且有相当一部分外科系统的住院医生在规培过程中不得不改行，即改为外科以外的其他住院医生规培专业。 大家也知道，事实上，外科专业比较特殊。外科医生除了必须有对本专业浓厚的兴趣以外，还必须拥有许多的特质。例如“先天素质”，包括“能绣花的巧手、鹰一样敏锐的眼睛，狮子般大胆的心”；“后天素质”，包括能受得了早起晚归，随时可以醒来又随时可以睡着，即使半夜也能随时上手术台进行精致手术操作等等。更重要的是，选择进入外科系统规培的医学生还应该在规培的几年里按规培要求一方面能切实学到医学知识，另一方面能熟练掌握操作技能，以保证不被淘汰等等。因此，由于外科规培相对毕业率低淘汰率高，美国医学生在决定选择进入外科规培之前“不是凭头脑发热”就决定的事。其中会有许多困惑。在进入外科规培后的训练过程中又会出现更多的现实问题，但是只要不放弃、不被淘汰、能够撑得住、其前景是绝对光明的。 成功的住院医生规培保证了医疗质量 美国医生在经过规培和资质认证考试以后，虽然具备独立行医的资格，但还是需要经过一段时间的独立实践以获取更多的临床经验。不过这段时间是没有指导老师的。这段时间通常很短，一般只需几个月或者一年左右的时间。经常听到规培基地的带教医生这么评论：“每年新完成规培的医生在毕业后几周或者几个月的时间里能常常听到他们打电话回来请教问题，但是几个月后就消失了”。这也说明，几个月后这些规培新毕业的医生已经逐渐地找到了自己的立足之地，很快地独立起来了。越来越多的医院和医疗集团都有针对第一年的新医生提供强有力的支持系统，包括辅导计划和正式对等辅导。大多数的医院在新医生行医的第一年都有病例抽查，分季度进行同行评估，以保障新医生的行医质量。以Kaiser 医疗机构的门诊为例，所有雇用的新医生无论他们的年资多少，每位在入职后，都有指定的辅导医生（Mentor）。新医生的诊治病人的工作量也是逐渐增加的，这样在新医生开始工作的时候，雇佣医院希望给予新医生更多的时间以充裕地诊治病人。同时辅导医生会定期地和新医生开会，开会的时间算作工作内的时间，不安排接诊病人。新医生在头几个月诊疗病人的同时，有问题也可以随时问辅导医生。 美国医院医学近年快速发展，每年都有许多新毕业的内科或者全科医生不断进入医院成为医院医生。美国绝大部分的住院病人目前都以这些医院医生为主管医生。这些医院医生是住院患者的主诊医生，他们在患者住院的全过程中全权独立诊治患者，而且没有任何上级医生参与。如果患者需要专科医生的协助，也会有专科医生参与诊疗。那么这些刚刚毕业的医院医生的诊疗和管理患者的结果是否与经验丰富的医院医生管理患者的结果相似呢？2017年美国医生协会杂志报道了一个相关的研究结果。研究者对近4000名第一年的医院医生（2008-2011年）进行这方面的研究，他们持续跟踪观察他们4年。研究得出的结论是，医院医生第一年与第二年的临床实践结果相比，临床实践的第一年，住院患者的死亡率略微升高（2.96％对3.33％），患者出院后30天死亡率（9.97％对10.50％）也有所升高。但是在医院医生临床实践的第二年之后，研究发现，患者在医院的死亡率以及出院后30天的死亡率就没有显著的差异。这个研究说明住院医生毕业后行医的第一年需要更多的医院以及同事间的支持和质量监控。 总结 美国如此严格但又人性化、个体化的规培，主要目的就是为了做到成功的住院医生规培保证医疗质量。许多强制性办法，涅槃重生，使住院医生不断接受日新月异的诊疗知识，从而对患者负责。许多规范化和制度化的培养和营造的学术气氛使得患者能得到优质的照护。虽然具体每个医生之间在行医过程中会有个体差别，然而，从大的方向讲，优胜劣汰，百炼成钢，保证规培质量并且达到同质是主要的，也是非常重要的。成功的住院医生规培就是为了促进医生的同质化。同质化使得同一专业的医生能够在同一个层面或者同一个轨道进行医疗运作，同时又能和不同专业的医生进行相关的交流。住院医生规培过程也是行医独立性不断提高的过程，一年级的住院医生指导医学生，二年级的住院医指导一年级的，三年级的住院医就可以作为团队的负责人指导低年级的住院医生，同时提出诊疗计划而不断地获得带教医生的认可。因此，住院医生的训练过程也是不断成长成熟， 经验积累和逐渐独立的过程。这样，就不难理解，美国住院医生培训后毕业的医生只要能快速适应新的医疗环境，独立工作，并在行医过程中继续学习和不断进步，其行医质量很快地就和高年资的医生没有明显的差异。 参考文献： 1. WWW.AAMC.org 3. 姜众，陈雄鹰，钱湘，蔡晖。美国住院医师规范化培训的历史和现状。中国毕业后医学教育，2017， Vol 1， No 1：71-76. 4. Ingrid Z et al., Remediation of Residents in Difficulty: A Retrospective 10-Year Review of the Experience of a Postgraduate Board of Examiners, Academic Medicine, 2013; 88:111 5. Michelle Barajaz & Teri Turner: Starting a new residency program: a step-by-step guide for institutions, hospitals, and program directors. Med Educ Online, 2016;21:10 6. Goodwin, JS, Salameh, H, Zhou, J, Singh, S, Kuo, YF, Nattinger, Association of Hospitalist Years of Experience with mortality in the hospitalized medicare population. JAMA Intern Med. 2018:178(2):196-203
作者中英名字单位和地址 谢党赐 美国凯撒北加州医疗系统家庭医学科 Dangci Xie MD, Ph.D Department of Adult and Family Medicine The Permanente Medical Group Kaiser Clinical Assistant Professor Department of Family Medicine College of Medicine California Northstate University 7373 West Lane, Stockton, CA, USA 陈雄鹰 美国阿拉巴马州蒙哥马利杰克逊医院医院医学科 Xiongying Chen, MD, PHD, FHM Jackson hospitalist program， Jackson hospital, Montgomery, AL 36117, USA 林艳丰 美国宾州州学院山尼特尼医学中心医院医学科 Daniel Lin，MD, PHD, FHM Hospital Medicine Mount Nittany Physician Group 1800 East Park Avenue, State College, PA 16803 , USA |
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