|
脑脊液外引流是神经外科临床最常用的治疗技术之一，特指将脑室或腰大池内的脑脊液向体外密闭系统持续引流，包括脑室外引流(EVD)和腰大池外引流(LD)。其主要目的是将血性或污染的脑脊液外引流到颅外，有时也用于监测和控制颅内压以及经引流管注射药物。在“首届神经外科高峰论坛”会议期间，神外资讯有幸采访到上海市第十人民医院神经外科主任高亮教授，请他就脑脊液规范化管理、预防脑脊液外引流并发症以及相关技术和最新设备进行了探讨。 ▲ 高亮 教授 同济大学附属第十人民医院神经外科主任 高亮教授简介 高亮 教授，同济大学附属第十人民医院神经外科主任，上海十院医疗集团神经外科联盟主席，国家卫生计生委能力建设和继续教育神经外科学专家委员兼神经外科危重症学组长，国家卫计委脑功能评估专家委员会副主任委员，中国研究型医院学会神经重症专委会副主任委员。
高亮教授：脑室外引流相关感染的诊断
媒体问答 高亮教授专访 神外资讯：目前EVD和LD在我国神经外科应用情况如何？ 高亮教授：EVD和LD在美国病房非常常见，大部分患者在NICU病房直接脑室穿刺做EVD手术。据统计美国平均每年有4万余次EVD手术，目前国内在这方面仍缺乏详细的流行病学研究，但高亮教授指出，就他个人经验而言，不管是上海华山医院还是上海市第十人民医院每年EVD手术不少于400例，LD手术在中国医院也非常普遍。所以说，从临床需求方面这两种技术是神经重症患者抢救过程中非常重要的手段。 神外资讯：在您的临床实践经验中，您认为EVD和LD的适应症和禁忌症分别有哪些？ 高亮教授：脑脊液外引流在临床操作中首先要注意的是手术指征，即哪类患者适合做EVD手术，哪类患者适合做LD手术。比如说重型颅脑外伤患者，EVD手术一方面可以精确判断颅内压，另一方面还可以通过引流脑脊液控制颅内压，达到直接治疗的效果。此外，一些Hunt-Hess评分较高的破裂脑动脉瘤、脑深部肿瘤（包括丘脑肿瘤、后颅窝复杂肿瘤、岩斜区脑膜瘤等），一些简单的脑出血、高血压脑出血，以及炎症性病变（脑膜炎、脑室炎），甚至是某些真菌性感染而导致的脑积水等，都是可以应用EVD的指征。LD对神经重症患者而言有一定的局限性，对于高颅内压、脑脊液梗阻、脑疝类患者不适合进行LD手术，反而EVD更具有普遍适用性。 其次，要注意脑脊液引流时机。EVD手术是为了提供患者精确信息的同时进行治疗。如果EVD放置过程中出现并发症，如颅内感染、穿刺道出血等，这些并发症有可能会带来致命性的后果。因此，如何利用这项技术，抑制并发症的同时充分发挥其治疗优势和监测优势，这是每个临床神经外科医生需要深思熟虑的。 神外资讯：在进行脑脊液外引流过程中需要注意哪些因素？ 高亮教授：是否存在颅内感染这点在进行脑脊液引流过程中非常关键。EVD和LD系统建立好后，整个引流系统应尽可能密闭，每打开一次都有可能破坏系统的密闭性，使细菌进入系统，进而促发中枢神经系统发生颅内感染。如果患者出现局部软组织切口感染，这种情况下也不适宜直接做穿刺引流术。其次，在进行脑脊液引流前一定要检测患者的凝血功能和血小板数量，尽可能避免因为操作偏差导致患者出现出血并发症。此外，引流不畅或者引流过度也是脑脊液外引流过程中需要注意的地方。引流是持续引流还是间隙引流，持续引流的保证和维持是以压力来确定还是以流量来确定，这点在临床上还是有争议的。高亮教授认为，如果是将污染脑脊液尽快排出体外作为治疗目的，那么以流量控制显然是科学的。如果仅仅是以控制颅内压为治疗目的，那么这类患者进行压力控制就更加合理。所以说，在进行脑脊液外引流时首先要对患者的指征进行考察，禁忌症做相应的分辨后，脑脊液外引流的实施在技术上来说就会比较流畅。
神外资讯：对此，目前有何应对之策？ 高亮教授：DuetTM体外引流及监测系统能够有效避免过度引流和避免引流不足，因为这套密闭系统既可以定量也可以定压引流。这个系统既有压力刻度，同时有精准的定量系统，可以监控每小时的引流量。已有循证医学证据证实经常打开脑脊液外引流系统，会增加患者发生继发性EVD或LD相关感染的发生率。而DuetTM体外引流及监测系统密闭性好，并采用特殊导管，具有双重抗感染的特性。 神外资讯：目前，我国在脑脊液规范化管理方面有何进展？您对我国规范化管理脑脊液有何建议？ 高亮教授：脑脊液管理是一个非常范化的概念，涉及有急性期脑脊液管理、脑外伤管理、脑出血管理等等。我国神经外科已经于2013年成立中国神经外科重症管理协作组，成立该协作组的首要目的即是为了促进神经外科围手术期和危重神经外科患者的管理规范化。2016年在该协作组领导下，相继开展了中国神经外科重症患者的营养治疗、应激性消化道溃疡发生率等横断面调查，病例数均超过千人，取得了关于我国神经外科重症患者的第一手资料。但是，目前已有的关于EVD和LD相关操作、并发症及防治措施的研究数据和指南均来自国外，部分内容并不完全适合我国神经外科重症医生所遵照和使用。因此，非常有必要获得适合我国国情的循证医学证据和出台适合我国国情的EVD、LD相关共识或规范。可以说，规范中国脑脊液外引流技术仍旧任重道远。
|
|
|
