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中医新手跟门诊时都会发现一个问题——老师们问诊怎么都不按套路出牌？课上说好的“十问歌”，临床上老师们大部分病人只问两三个问题就开始开方子了。 相反，中医新手问起问题来就是一部“长篇小说”，“十问歌”问一遍还觉得意犹未尽。为什么呢？（嗯，一定是老师们看病不认真！） 下面我这个中医新手就结合自身感受来讲讲为什么，希望能对您的临床问诊有些许的帮助。 抓独 首先，按照六经辨证的思路，你看病得先定出疾病属于哪条经吧？那要定六经就有很多抓独的办法，最简单的就是《伤寒论》中的六经提纲。这样你简单问几句，处方的大方向就定下了。 伤寒六经提纲： 1.太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。 2.阳明之为病，胃家实（一作寒）是也。 3.少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。 4.太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。 5.少阴之为病，脉微细，但欲寐也。 6.厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。 比如问病人口苦吗？口苦是少阳独证。如果口苦，大部分病人我们可以从少阳去治，如果少阳不见效就去治厥阴。 再比如一个病人常年腹泻，手脚冰凉，排除阳气郁闭的四逆散证，我们就可以从少阴、厥阴去治。 （根据抓独法进行问诊，可以使问诊变得简单而有针对性。图片来自《吴述伤寒杂病论研究》，红色是学霸划得问诊重点。） 印证 其次，医生听了病人主诉，对病人进行了望诊以后，其实医生对他的病情是有个大致的判断的——或者说医生大概可以预判该患者的基本证型，后面的问诊其实是在印证自己的预判，其实是一个”先证后诊“的过程。 换言之，我们跟诊时老师们的问诊其实是有很强的针对性，所以在学生会疑惑：老师们怎么随口问了几句就开始敲方子了，而没有“一问寒热二问汗”。 比如一个病人主诉“一生气就胃疼“，胃镜查了没毛病。那学过一点中医的人都知道是“木来克土”，最经典的一个方子就是逍遥丸。 此时的问诊可以根据“逍遥丸”来展开：
总之，此时的问诊都是以“肝郁脾虚”的逍遥散证为核心展开，有脾阳虚的温阳，有肝火的清肝，气滞严重的加理气药，有肾虚的补肾。 调整处方 最后，问诊可以用来调整处方，使得处方用药更加精确，也避免病人吃了药以后不舒服。 比如你想用大黄，结果你问诊发现这个患者本身就大便溏，那么此时你可以把处方中的大黄减量或者换成酒大黄，甚至配伍干姜一起用。或者想用干姜时问问病人是否口干，如果病人口干舌燥，此时就不适合单独使用干姜。 比如下图是一位泥沙样胆结石的患者的处方，她的主诉是大便不通畅。因为看她舌边肿胀，于是问她”有没有口苦？肝胆有没有问题？“结果问出她有泥沙样胆结石。 少阳病，大便不通，用大柴胡汤，想用大黄来下，结果发现她有脾虚，舌边有齿痕，问诊她平时也喜欢吃热的食物，就又加了三克干姜。今天问了一下，她的便秘喝药后已经好了。（但是胆结石肯定好得没那么快，还得吃一阵子药再去医院复查） （此处方为大柴胡汤、柴胡桂姜汤、吴门验方五酸缓肝汤合方。） |
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