循环系统疾病用药 抗心律失常药

2016年

8月24日

第五章 循环系统疾病用药

第二节 抗心律失常药

一、药理作用与临床评价(★★☆)

(一)分类、作用特点、不良反应和禁忌症

表5-5		抗心律失常药的分类、作用特点、不良反应和禁忌症
类别	代表药		作用特点	不良反应	禁忌症
钠通道阻滞剂（第Ⅰ类）	Ⅰa类: 奎尼丁、普鲁卡因胺		①属于广谱抗心律失常药； ②奎尼丁主要用于心房颤动与心房扑动的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。	奎尼丁：晕厥（0.5%～3%）或诱发扭转型室速多发生在服药的最初3日内，因此使用该药复律宜在医院内进行
	Ⅰb类：利多卡因、苯妥英钠、美西律		①利多卡因对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常； ②美西律仅用于慢性室性心律失常； ③美西律宜与食物同服，可减少消化道反应。	美西律：眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视物模糊等，与食物同服可以减轻	美西律： ①Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞； ②严重心动过缓； ③病窦综合征。
	Ⅰc类：普罗帕酮、氟卡尼		①普罗帕酮适用于室上性和室性心律失常的治疗； ②普罗帕酮有着较明显的肝代谢首关效应。	普罗帕酮： ①眩晕、头痛、运动失调、口腔金属异味，可使充血性心力衰竭恶化，尤其有心力衰竭病史者； ②狼疮样面部皮疹和一种发疹性脓疱病。	普罗帕酮：窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞患者、严重充血性心力衰竭、心源性休克、严重低血压、对该药过敏、冠心病心肌缺血、心肌梗死、器质性心脏病伴有心功能不全
β受体阻断剂（第Ⅱ类）	①非选择性β受体阻断剂：普萘洛尔； ②选择性β1受体阻断剂：比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔； ③有周围血管舒张功能的β受体阻断剂：卡维地洛、拉贝洛尔； ④艾司洛尔。		①阻断β肾上腺素受体，降低交感神经活性，减轻由β受体介导的心律失常。 ②用于室上性和室性心律失常； ③非选择性β受体阻断剂竞争性阻断β1和β2受体，相对兴奋α受体，增加周围动脉的血管阻力； ④选择性β1受体阻断剂特异性阻断β1肾上腺素受体，适于肺部疾病患者或外周循环受损的患者。 ⑤有周围血管舒张功能的β受体阻断剂，兼有阻断α1受体，产生周围血管舒张作用； ⑥卡维地洛具有改善糖耐量、降低胰岛素水平、增加胰岛素的敏感性、降低三酰甘油和LDL-ch及增加HDL-ch水平、减少蛋白尿和增加肾血流量等作用，因此推荐作为慢性心力衰竭的一线治疗药。 ⑦美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔和卡维地洛没有内在拟交感活性； ⑧β受体阻断剂的脂溶性的大小可以影响药物的吸收和代谢； ⑨脂溶性β受体阻断剂如美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔可迅速被胃肠道吸收，并在胃肠道和肝脏被广泛代谢。 ⑩水溶性β受体阻断剂如阿替洛尔胃肠道吸收不完全，以原形药物或活性代谢产物从肾脏排泄。 ⑪水脂双溶性β阻滞剂如比索洛尔，首关效应低、半衰期长，口服吸收率高，中度透过血-脑屏障，既发挥阻断部分β1受体的作用，也减少中枢神经系统的不良反应； ⑫唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药，主要用于治疗窦性心动过速、室上性快速性心律失常、心房扑动和心房颤动等； ⑬改善心脏功能和增加左心室射血分数，适用于所有的慢性收缩性心力衰竭； ⑭抗高血压作用。	①支气管痉挛； ②下肢间歇性跛行； ③雷诺综合征； ④掩盖低血糖反应； ⑤严重心动过缓和房室传导阻滞； ⑥肢端发冷； ⑦伴严重外周血管疾病病情恶化； ⑧对非胰岛素依赖性糖尿病应优先考虑选择性β受体阻断剂，尤其心肌梗死后。	①支气管痉挛性哮喘； ②症状性低血压； ③心动过缓或Ⅱ度以上房室传导阻滞； ④心力衰竭合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂； ⑤血流动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物； ⑥下肢间歇性跛行。
延长动作电位时程药（第Ⅲ类）	胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺		①通过阻断介导复极的钾通道而延长心脏动作电位时程，从而增加心肌组织的不应期，用于治疗室上性和室性心律失常； ②适用于危及生命的阵发性室性心动过速及心室颤动的终止和预防，也可用于其他药物无效的阵发性室上性心动过速、阵发心房扑动、心房颤动，包括合并预激综合征者及持续心房颤动、心房扑动电转复后的维持治疗； ③胺碘酮属于广谱抗心律失常药，脂溶性高，口服、静脉注射均可，可用于肾功能不全者而无需调整剂量； ④索他洛尔兼有第Ⅱ类和第Ⅲ类抗心律失常药特性，小剂量表现为较强的β受体阻滞作用，为非心脏选择性，无内在拟交感活性类β受体阻断剂。	胺碘酮： ①肺毒性； ②甲状腺功能减退； ③甲状腺功能亢进； ④加重心房颤动或出现快速室性心律失常； ⑤显著的光过敏，日光暴露部位皮肤呈蓝-灰色变，严重影响美观，避免日晒或使用防晒用品可减轻症状。	胺碘酮： ①甲状腺功能异常或有既往史； ②对碘过敏； ③Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞； ④双束支传导阻滞； ⑤Q-T间期延长； ⑥病态窦房结综合征。
钙通道阻滞剂	维拉帕米、地尔硫䓬		①维拉帕米主要抑制L-型钙通道的钙离子内流，延长窦房结和房室结有效不应期和功能不应期，减慢窦房结的自律性和房室结的传导； ②静脉注射维拉帕米用于终止阵发性室上性心动过速和左心室特发性室性心动过速； ③口服维拉帕米用于减慢心房颤动、心房扑动和持续性房性心动过速的心室率； ④地尔硫䓬吸收良好，主要用于心房颤动和心房扑动时的心室率控制。	①维拉帕米口服较安全，静脉给药可引起血压下降和暂时窦性停搏； 维拉帕米具有负性肌力作用； ②地尔硫䓬：缓慢的心律失常、低血压和肝脏转氨酶升高。	①维拉帕米：病窦综合征、Ⅱ或Ⅲ度房室阻滞、心房扑动、心房颤动伴显性预激综合征、严重左心室功能不全、低血压、妊娠早期、中期。 ②地尔硫䓬：病窦综合征和Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞患者，以及严重心力衰竭患者禁用，计划妊娠的妇女禁用其注射液。

(二)具有临床意义的药物相互作用

表5-6	有临床意义的药物相互作用
药物类别	合用药物	相互作用
美西律	其他抗心律失常药	协同作用
	西咪替丁	引起血浓度变化
普罗帕酮	地高辛	增加血清地高辛浓度
	普萘洛尔、美托洛尔	增加血浆浓度和清除半衰期
	华法林	增加血浆浓度和延长凝血酶原时间
	西咪替丁	增加血清药浓度
β受体阻断剂	酒精、苯妥英钠、利福平、苯巴比妥与脂溶性β受体阻断剂合用	降低的血浆浓度和半衰期
	西咪替丁和肼苯哒嗪与普萘洛尔和美托洛尔合用	提高生物利用度
	其他降压药	引起累加效应
	吲哚美辛和其他非甾体抗炎药	拮抗降压作用
胺碘酮	西咪替丁	增加血浆药物浓度
	利福平	降低血浆药物浓度
	地高辛、华法林	增加血浆药物浓度
	奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙比胺	增加血浆浓度、效应以及尖端扭转型心律失常的发生率
	地尔硫䓬、维拉帕米、β受体阻断剂	发生心动过缓、房室传导阻滞
维拉帕米	其他抗高血压药	加重低血压
	β受体阻断剂	加重负性肌力作用
	卡马西平、环孢素和茶碱	增加药物浓度
地尔硫䓬	β受体阻断剂或抗高血压药	叠加不良作用
	地高辛、环孢素和卡马西平	增加药物浓度
	西咪替丁和雷尼替	增加药物浓度

二、用药监护(★★☆)

表5-7	抗心律失常药的用药监护
监护要点		具体措施
依据药品的排除途径选药
用β受体阻断剂必须缓慢		长期应用者突然停药可发生反跳现象，如需停用β受体阻断剂应逐步撤药
注意胺碘酮剂量的个体差异
减少胺碘酮不良反应所造成的伤害		①胺碘酮引起的肺毒性（15%～20%）的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿。糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能有效； ②严重消化系统不良反应是肝炎和肝硬化； ③甲状腺功能异常较常见，可以是甲状腺功能亢进也可以是甲状腺功能减退； ④静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓。

三、主要药品(★★★)

表5-8	常用药品的适应症
药物名称	适应症
普鲁卡因胺	危及生命的室性心律失常
美西律	慢性室性心律失常
普罗帕酮	①阵发性室性心动过速及室上性心动过速； ②预激综合征者伴室上性心动过速； ③心房扑动或心房颤动的预防； ④各类早搏。
胺碘酮	①房性心律失常； ②结性心律失常； ③室性心律失常； ④伴预激综合征的心律失常； ⑤尤其上述心律失常合并器质性心脏病。
维拉帕米	①心绞痛； ②室上性心律失常； ③原发性高血压； ④注射液用于快速阵发性室上性心动过速的转复，心房扑动或心房颤动心室率的暂时控制。
普萘洛尔	高血压、心绞痛、室上性快速心律失常、室性心律失常、心肌梗死、肥厚型心肌病、嗜铬细胞瘤、偏头痛以及非丛集性头痛
美托洛尔	高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、心房颤动控制心室率、甲状腺功能亢进、心脏神经症、慢性心力衰竭、室上性快速型心律失常，预防和治疗急性心肌梗死患者的心肌缺血、快速型心律失常、胸痛
比索洛尔	①高血压； ②冠心病； ③期前收缩； ④快速性室上性心动过速； ⑤中至重度慢性稳定性心力衰竭。
拉贝洛尔	各种类型高血压
地尔硫䓬	①口服制剂用于冠状动脉痉挛引起的心绞痛，劳力型心绞痛，高血压，肥厚型心肌病； ②注射剂用于室上性心动过速，手术时异常高血压的急救处置，高血压急症，不稳定型心绞痛。