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精彩讲座:我用乌梅丸的几点体会

2019-01-28  菖蒲乐天


中医书友会第1951期

每天一期,陪伴中医人成长


I导读这篇文章产生的机缘是某一次地铁上,我读了杨伟超医生公众号的几篇乌梅丸的医案,颇受启发,遂邀请他就乌梅丸这个主题,做一个分享。杨医生分享了自己对厥阴病提纲的理解,并延申了7种可以使用乌梅丸的情况,谈了多例乌梅丸取效的医案,对于我们全面认识厥阴病和乌梅丸很有启发。(编辑/王超)


另:大家下载打开“灵兰中医APP”,点开本文,可听本节讲座录音。(录音共1小时,上传不到微信里)

临床中运用乌梅丸的几点体会

作者/杨伟超 文字整理/谭泉永


第一次见到乌梅丸,是方剂学中治疗蛔厥的。第一次见到运用乌梅丸,是在臧云彩老师门诊,当时是一个颈椎病的患者,采用乌梅丸治疗而痊愈的;又有面部湿疹的,处方乌梅丸效佳,这时候便发现乌梅丸并不仅仅是一个祛蛔的方子,而是在很多疾病中都可以运用。如何运用乌梅丸呢?这里我就自己对乌梅丸的理解进行简要的论述。


一、要用乌梅丸,首辨厥阴病


首先,乌梅丸为厥阴病的主方。若要采用乌梅丸,首先要先辨为厥阴病。厥阴病是病人当下的一种疾病状态。

在细谈乌梅丸之前,我们先了解一下病人的状态,即病人体质的阴阳状态。根据病人体质以及禀赋的不同,可以将病人当下的状态分为阴和阳。关于病人的阴与阳,我们可以与自然界相类象:阳为白天,阴为黑夜;阳为夏天,则阴为冬天;白天往往是光明的、向上的、温暖的,黑夜则是寒冷的、消极的、阴沉的;夏天是万物积极向上的、生长的、生机勃发的,冬天则是冰冷的、万物消极肃杀的。


我们也可以想象一下柳条,冬天和夏天的状态完全不一样,夏天的时候,柳条往往比较柔软,随风飘荡;冬天柳条则像一个铁棍一样,硬梆梆的。


我们把这两种情况类象于我们人身上,当人的面色是暗的、手脚是凉的、声音是低沉的、情绪是昏沉的、反应是迟钝的,那么病人的状态为阴,就象冬天、黑夜一样;如果病人是积极向上的、面色是白里透红的、手脚是暖和的、声音是高亢有力的、反应是灵敏的,那么这样的病人往往属于阳。


接着我们就需要把疾病继续分类,根据病人的整体情况,可以分为表、中、里。表中里确定之后,然后根据病人的整体状态,进一步确定病人处于什么情况。这里的表为表证,里为里证。


我在临床中,把太阳病定义为阳性的表,少阴病定义为阴性的表;阳明病为阳性的里,太阴病为阴性的里;少阳病为阳性的中,即半表半里阳证,厥阴病为阴性的中,为半表半里阴证。

辨别厥阴病时,在临床中首先要辨别阴阳,在患者整体为阴证的基础上,既无少阴表证,又无太阴里证,表现为半表半里证,可以辨为厥阴病,这时候就可以考虑乌梅丸。


二、结合提纲证,分析厥阴病的几个典型症状


现结合厥阴病的提纲证进行分析。厥阴病的提纲证认为:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”接下来,我将根据厥阴病的提纲证的几个部分条文进行简要的论述。

第一个是消渴。这个消渴,既可以理解为一个症状,也可以理解为一个病名。口渴在《伤寒论》里面出现的次数比较多,有口渴欲饮的,有口干不欲饮的,有渴饮水后而出现呕吐的,等等。在厥阴病中,这个“消渴”当为口渴欲饮。在厥阴病篇有这样一个条文:“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之,愈。”如果厥阴病较轻时,稍微喝点水,疾病就好了;如果疾病较重,饮水可能就解决不了问题,口渴的情况也会发生变化,比如说表现为口干、口渴,时时欲饮,饮不解渴;或者仅仅表现为口干,夜里比较明显。

接着咱们看看第二个条文,即“气上撞心,心中疼热”。因胃脘部位于心窝处,这里的“心中”既可以理解为胸口处的不舒服,又可以理解为胃脘部的不适。


“疼热”,为疼与热的合称。病人既可以表现为胸口有气向上冲逆,胸口觉闷或者心口部疼痛,心慌,打嗝等;又可以表现为胃脘心口处的憋胀不舒,烧心,或者牵引两胁部憋胀疼痛等等


因冲气上逆于头部,病人可表现为脖子处的憋胀、面红、目赤、头晕、头懵


如果“气上撞心”日久,胸中大气壅塞,病人也可以表现为乳房的疾病,比如说乳房胀疼、乳腺结节,甚至出现乳腺癌,等等,这些都可以出现。

第三个,就是厥阴病条文里面的“饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”。病人感觉到饥饿,但并不想饮食,时时有呕吐等脾胃功能失调的表现。下之利不止,一方面说明这类病人不能采用下法,另一方面病人体质为阳气虚,不耐大寒药物的攻伐,也说明病人的体质为阴证,说明病人的体质为阴性的体质。


经过对厥阴病篇条文的分析,加之厥阴病篇有大量篇幅是讨论手足厥热往来的,那么厥阴病的患者应该也会出现手足逆冷的表现。因为厥阴病属于阴,故时而出现怕冷等手足凉的这些表现。

厥阴病的提纲证既有冲气于上,又有中焦脾胃虚寒,即上热下寒。在《伤寒论》里面有许多的上热下寒,比如说半夏泻心汤、附子泻心汤,等等。而这里面厥阴病的上热下寒并不是单纯的上热下寒,而是厥阴病的上热下寒,此时方可以使用乌梅丸。扩大之,属于厥阴病的“消渴”“ 气上撞心,心中疼热”“饥而不欲食”“吐利”等,均可使用乌梅丸。但前提是要先辨为厥阴病。在这里我把半夏泻心汤这种上热下寒、寒热错杂的,把它归类为少阳病,在少阳病比较常用,而乌梅丸的上热下寒,我把它辨为了厥阴病,在辨为厥阴病的时候才使用。


三、乌梅丸的临床应用


下面就乌梅丸的条文,结合临床运用,来谈谈乌梅丸。乌梅丸见于《伤寒论·厥阴病篇》,用于治疗蛔厥。乌梅丸的条文是这样论述的:“蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈,故烦;须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之,又主久利。”

同样,分析这则条文时,有以下几点需要注意。下面我将会根据乌梅丸的条文,同时结合临床中的病例,与大家进行分析。

1.乌梅丸治疗蛔厥。
 
由于蛔厥患者体内蛔虫的扰动引起的剧烈疼痛,会出现昏厥。《伤寒论》中提到:“厥者,阴阳气不相顺接便为厥”“厥者,手足逆冷者是也”。 故对于蛔厥患者来说,当有手脚凉的症状。在利用乌梅丸时,除了应用治疗蛔厥外,又可以治疗与蛔厥病机相类似的病症


比如说昏厥,因厥气冲逆于上,气机逆乱,而出现的昏厥,此时病人的整体表现为气机壅塞于上而不降,平时多表现为头脑不清醒,头懵、思虑纷繁,脉象表现为寸脉明显,关尺相对较沉。因厥气冲上,故采用乌梅丸收其厥气,使气机向下收引,调整整个失调的气机。


乌梅丸药物组成复杂,大体上可以分成两类,一类为阳性药,即川椒、细辛、桂枝、附子、干姜,这些药具有向上升发、向外宣散的作用;一类是阴性药,乌梅、当归、党参、黄连、黄柏,这些药具有向内收敛、向下沉降的作用。这样一升一降,可以使气机恢复正常。


乌梅丸里面没有党参,采用的是人参。我平常临床使用的时候,多以党参代替人参,并且一部分医家经过文献研究发现, “多以潞党参”,指的是当时的人参。

关于张仲景如何恢复气机的,我们可以结合《伤寒论》里面解表散寒、舒畅气机的方子来进行分析,发现并没有纯粹的用一类中药,多是两类散收、升降中药配合使用,就像阴阳太极一样,虽然阳升阴降,但其中又有阴阳互根互用。


比如说麻黄汤,用于治疗风寒表实证,方子既有向外散寒的麻黄、桂枝,又有平喘降逆的杏仁相互配合;又如治疗外寒内饮的小青龙汤,更是散收共用的具体体现;三泻心汤,治疗中焦痞满,辛开苦降,升降相因;肾气丸,于补肾敛阴淡渗中加少量的桂枝、附子,使降中有升。


这样,通过药性具有向内向外、向上向下趋势药物的协调配合,使气机形成了一个不停运转的圆,这样就能够带动整个机体运转起来,从而使气机升降恢复正常,病人的整体情况都会得到改善。

这里我先给大家讲一个病例,这个病例是一个厥症,即昏厥的厥症。

病人雷某,女,28岁,在2017年6月18日初诊。病人有什么表现呢?病人表现为昏厥,就是说不上什么时间就晕倒了,发作的时候表现为咽部发硬,目上翻,晕的比较严重的时候会出现呕吐。这种症状多数在2-3分钟后就苏醒了。她的丈夫非常着急,因为总担心病人在过马路的时候突然出现这种情况,那是相当危险的。


现在病人都什么表现呢?头懵、头痛,精神比较差,头两侧不适,容易急躁,小腹凉,面色暗,平常痛经,上一次月经来时是5月26日,乳腺增生,纳少,大便干,小便可,时而出现鼻塞。舌质淡红,苔薄白,脉象寸脉浮。


这个病人该如何辨证呢?首先,我们还要先辨别阴阳。当时根据病人出现小腹凉、痛经、面色暗,辨为寒凝于下、气不下行,把它辨为阴症,同时,患者发作时的头晕、咽部发硬、目上翻,为厥气上冲、阴阳不接的表现;头懵、头晕为气上而不下,辨为了厥阴病,给她开了乌梅丸。


因头晕、头痛,头晕甚时出现呕吐,根据“干呕,吐涎沫,头痛者,为寒气冲逆于上”,以吴茱萸汤温中降逆,因为这个药物非常苦,我担心她不能耐受这个苦味,嘱其加了一勺蜂蜜,一者蜂蜜为乌梅丸中的药物组成成分,另一者可以矫味。处方如下:

乌梅20g,花椒5g,细辛3g,干姜10g,黄连6g,黄柏10g,桂枝10g,附子10g,党参10g,当归10g,吴茱萸10g,生姜6片,大枣6个切开为引,蜂蜜1勺为引。

7付,日一付,水煎服,分三次饭后温服。

患者于2017年6月26日二诊,病人来的时候是一种喜笑颜开的表现,和第一次来的时候完全不一样。第一次来的时候,是精神紧张,感觉什么东西在她心里形成一个病势了,第二次来的时候,病人主动和我母亲、和家人说话,药后效果相对来说比较好。


问她整体情况的时候,她跟我说周一的时候出现1次昏厥,这时候还继续服用中药,头懵头痛已不明显,头两侧基本也没有什么不舒服,急躁减轻,鼻塞减轻,诸症缓解。


问病人头痛怎么样?患者告诉我,现头痛已能够忍受,纳可,二便可。这次例假来的时候是6月19日,舌质淡红,苔薄白,脉寸浮。根据病人的这些表现,诸症都减轻了,脉象还是一种寸浮的脉象,仍然给她开了乌梅丸和吴茱萸汤接着服用。期间又给她发了一次7副的中药。


到2017年7月23日的时候,病人来了,然后说最近10天未再出现昏厥,基本上没有再出现头懵、头痛,心里也不烦了,最近一段时间她的孩子因病住院,她自己照顾孩子的,并没有出现身体的其他不舒服,纳可,二便可,舌质淡红苔薄白脉寸浮。根据以上情况,我仍然给她开了乌梅丸守方。


后来在今年2018年秋冬的时候,她给我打电话说她母亲有点不舒服,我问她整体情况有没有再出现昏厥?她说没有,面色也比以前好多了,精神也好了。所以说,针对这个厥阴病,昏厥,我们可以从厥阴病去考虑。

蛔厥的特点,是病人有时安静,有时烦躁,过一会烦躁又会消失,具有一定的节律性即病症时隐时现,这也是乌梅丸的一个主治范围,就像厥阴病出现的手足厥逆一样。手足厥几天,然后出现热几天,这种厥热往来的表现,这时候根据病人的情况,我们可以把它类象到其他疾病上,并不一定非得是病人得蛔厥才能使用。


比如说,病人出现其他疾病,有一定的节律性时,既可以包括烦热、手脚冷热,也可以包括定期出现的其他症状。比如妇人的月经病出现痛经表现为小腹凉、手脚凉,同时结合经期又有烦躁的表现;比如说病人出现的胃痛,时作时止,食后又出现呕吐等属于厥阴病者,也可以出现其他的疾病,并不一定非得是刚才说的这些症状,如果病人的情况属于阴,同时又有一定的节律性,我们就可以从乌梅丸进行考虑。

关于疾病所出现的节律性,我们可以把厥阴病和少阳病相对来看,二者均是半表半里证,少阳病出现的症状,如果在一个阴性病人的身上出现,就可以辨为厥阴病,比如说口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、心烦、喜呕、不欲食等,如果是阴性的患者,无表里证时,可以考虑乌梅丸。下面我谈一下在临床中关于这方面治疗的一个病例。

2.乌梅丸治疗头麻

病人刘某,女,53岁,2016年4月17日初诊:头部蚁行感,就是感觉头部麻,就像虫拱一样,平时有燥热汗出,三年了。早上三点时会出现手麻,平常容易出现口渴、面部发红,口苦、口酸,吐白沫,纳可,二便可,易打嗝,气易窜,舌质淡红,苔薄白,脉左涩右寸浮关尺沉。

该患者脉象沉、涩,早上三点时麻木明显,口酸涌于上,辨为阴证。口苦、时而出现的燥热汗出为病在半表半里,因气机壅塞于上,故表现为面赤、打嗝,口渴为厥阴病的消渴。


头为诸阳之会,阳气虚弱的时候就会出现阴阳不接,就会出现头部麻木如蚁行感。早上三点为厥阴肝经所主,因肝经经气虚弱,肝经欲传肺经而不得,故出现了手麻。脉象寸浮、关尺沉为气机壅于上的表现,故辨为厥阴病,处以乌梅丸。药物组成是:

乌梅20g,花椒6g,细辛3g,干姜10g,黄连6g,黄柏10g,附子10g,桂枝10g,党参10g,当归10g。三付,日一副,水煎服。

后来情况怎么样呢?她没有再复诊,而是她的家人因水肿、脑梗后遗症就诊时,她告诉我服上药三付基本痊愈。


针对这个病人,其时有口苦一症,我们当细细辨析。在少阳病的提纲证有这样一个条文:“少阳之为病,口苦咽干目眩也。”口苦似乎为少阳之病,其实并不是这样。在临床时间长的话,大家会发现若表证不解,邪入太深时,脉象为浮紧或沉紧明显时,也可以表现为口苦。采用发散的方法,比如说麻黄汤、麻黄附子细辛汤,这样邪去苦自动就解除了。有时候为表证,采用发散的方法之后,病人也会出现口苦,此时若表邪已解,停药后则口苦自动就可以解除。


若病人的阴寒太盛,也可以出现口苦、口酸、烧心、手脚凉、怕冷,这时候采用温中、建中、去湿的方法进行治疗,阴寒消,那么口苦自动就会解除。若邪不去,正邪此起彼伏,表现为厥类性,阳症则可以表现为少阳病的口苦,阴症则可以表现为厥阴病的口苦,同时口闻腥臭味,若为里热炽盛的阳明病时,则当采用辛凉、苦寒、苦下的釜底抽薪的方法进行治疗。

3.乌梅丸治疗食而呕


就是吃饭的时候或者饭后出现的呕吐。对于这个症状,我们可以从肝木横克弱土进行考虑。因脾胃虚弱,不能充分运化水谷,导致身体气血不足,此时就会出现饥饿感,但饮食后不化,中焦阳气不足以消化胃脘中的食物,故出现呕吐来减轻脾胃的负担。


我曾治疗一例暴食症患者,病人主要表现为食欲旺盛,一直在吃,一个人吃了三个人的饭后仍然感觉饥饿,还需要找东西吃,直至吃到饭到胃口处,呕吐之后方止。平常病人容易饥饿,在学校期间到上午10点就开始饥饿,甚至会出现头晕目眩,精神不能集中,因一直处于吃的状态,对自己的状态表现得非常焦虑,特别是回家之后,暴食更是一发不可收拾,每次都是吃到呕吐方止,心情极为悲观失落,每次回家的时候必大哭一场,以至于每次回家都感觉恐惧。


患者面色偏黄,腹胀明显,大便干,食欲差,但纳食多,舌质淡红苔薄白脉滑。当时病人刚到的时候,我根据她的以往情况,因为这个病人在去年的时候即2017年的时候,曾经找我治疗过一段时间,我当时给开了半夏泻心汤,吃完之后肚子基本上已不胀了,但还是一直进食,至呕吐后方止。


这时候我们观察病人的整体情况,即病人的表现:虽然患者表现似乎为消谷善饥,但是患者面色是黄的,手脚是凉的,为脾阳不足的表现,不能认为是中焦有热而处以寒凉之品。因脾运化功能偏弱,饮食水谷不能转化为气血,这时候就会导致气血的不足。而胃受纳功能增强,欲缓解症状,但是脾胃运化功能较差,纳多又不能消化,不能消化又会出现气血的不足,气血不足又想多吃点来增加气血,这样就形成了一个恶性循环。


该患者平常怕冷、手脚凉、面色黄,我把它辨为阴证,同时伴有肝气疏泄不及,无表证,里证较轻,故辨为厥阴病,处以乌梅丸。因为病人的心情非常焦虑,所以我给她从肝气疏泄不及来考虑,同时根据病人的其他情况,辨为阴证,辨为厥阴病,开了乌梅丸。


并嘱托其家人不要劝阻其饮食,尽其意,顺其心,可以尽量吃东西,直至吃饱为止,呕吐也没事,并鼓励她,要求她一定要树立战胜疾病的信心。因为这个病是因思虑的原因而引起的这种,比如一直在吃,而不是心理的原因,因为之前她母亲一直劝她不让多吃,这样的话只会让患者自己认为自己吃积的原因,所以我在交待她父母的时候就说,就是顺其心,她想怎么吃就怎么吃,然后按时服中药就行了。

看完病在家服药2次后,患者的母亲给我打电话说,病人感觉有闷气、乏力、腹胀,大便后缓解,吃饭多时觉恶心,饭量减少,心情好转,情绪自己可以控制,这几个月第一次在家不再哭闹。后继续服药6付,在校已能控制饮食,已能忍受饥饿,注意力比之前集中多了,心情亦有明显好转、变得开朗,后又续服继续治疗。


但因该病与情绪相关较大,比如说父母有什么稍微不顺她心的就会对疾病有影响,嘱其家人要多鼓励,培补正气,使其树立信心,这只是治疗的一个过程,虽然本病患者虽尚未痊愈,但我感觉这也是治疗过程中一个有效的阶段,思路可以借鉴,我把这个医案记录下来仅供大家参考。


针对这个病例,可以考虑一下乌梅丸中的乌梅,以乌梅300枚为主药。乌梅酸甘敛阴,能够涵养肝脏,肝脏喜阴喜柔,肝得养则魂得藏,则五脏神皆可得养。患者出现的暴食,可以类象成一种厥气上逆,气机壅滞于胃而不散,此时以乌梅丸调畅中焦气机,气机运转,则脾运胃纳功能正常,暴食方可解除。


这里我插一句,为什么我给她辨为阴证呢?病人吃了干姜粉,或是使用干姜等温热药贴敷之后,病人感觉舒服,所以我把她辨为阴证。

4.乌梅丸可治长期久不愈的下利。


并不是所有的久利都可以运用乌梅丸,仍需要根据病人的体质进行判断。虽名曰“久”,但是仍需辨证,并不能认为久利了,就认为入络了,入里了,入血分了。乌梅丸所出现的下利为上热下寒的下利,此病人当伴有可辨为厥阴病的体征,比如平常手脚凉,心中疼热,厥气上逆等表现,或者以它证为主,同时出现便溏可以使用。

5.乌梅丸可治情志类疾病


厥阴属肝,肝主气机的疏泄。若肝脏疏泄太过,可表现为情志类的疾病。在桂本《伤寒杂病论》伤寒例中,伤寒是这样传经的:“尺寸俱弦微者,厥阴受病也,当六七日发,以其脉循阴器络于肝,故烦满而囊缩。”这里出现了“烦满”不适;“传厥阴,脉沉弦而急,发热时悚,心烦呕逆,宜桂枝当归汤;吐蛔者,宜乌梅丸。”这里的厥阴,既可以包括厥阴经,也可以包括厥阴肝脏,同时我感觉还可以包括厥阴心包经,这里可以心包代心受邪,所以也可以出现时悚、心烦等各种表现。在桂本伤寒论里的这个条文,并不是吐蛔者才用乌梅丸,而是病人表现为发热时悚、心烦呕逆时,也可以有使用乌梅丸的机会。

同时,乌梅丸的患者,往往症状纷繁,因疾病所苦,往往心理都相当在意,多思虑纷繁,眼神是一种飘忽不定,我把这种表现定义为一种狐疑的感觉,就象狐狸一样充满了那种不自信、或者是那种感觉什么都放不下的那种感觉,此时若无表证、里证,可以采用乌梅丸进行治疗。乌梅丸酸苦甘辛具备,对于气机纠结不易解开者,采用乌梅丸具有一定的疗效。这里我们再看一则医案。

刘X,女,28岁。2017年2月18日7初诊。

病人什么表现呢?病人总感觉咽喉部有黄黏痰,同时一直想咯出来,同时还表现为头蒙不清醒、不舒服,前额部觉发热,手脚温和,纳可,稍多食则饱,下午四五点时易恶心,大便黏腻,稍受凉则恶心,头憋胀不适,体温37℃,右肩疼,易怒,皮肤发红,舌质淡红苔白腻,脉寸上寸上,右寸尺弦。


这里我给大家讲讲什么叫脉寸上寸上。就是说寸脉偏上,有的时候会达到鱼际的方向,我把它称为上寸上,或者寸上寸上。该患者该如何辨证呢?该患者的消瘦,脾胃弱,稍受凉则恶心,我把它辨证为阴证;脉象是一种快上鱼际的表现,称为气上逆于上,逆于上就会出现头懵、精神差、不舒服;下午四五点的时候,阴气逐渐增盛,伤于脾胃的阳气就会出现恶心,同时我结合病人的精神压力比较大,眼神之中有一种非常纠结的感觉,于是我就把它辨为厥阴病,处方乌梅丸。乌梅丸如下:

乌梅20g,川椒5g,细辛3g,干姜15g,黄柏10g,黄连3g,党参10g,当归10g,桂枝10g,附子10g。六副,日一副,水煎服。

2017年2月25日二诊:

患者服药后精神较前明显好转,但说话多后感觉气力不足,头已不懵,服药期间纳可,但停药则不适,咽部基本无痰,已不恶心,大便不成形,小便频,磨牙,舌质淡红苔白腻,脉寸关尺缓滑。我根据她说话多感觉气力不足,给她增加了党参的用量,用到了15g,处方:

乌梅20g,川椒5g,细辛3g,干姜20g,黄柏8g,黄连3g,党参15g,当归10g,桂枝15g,附子10g。七副,日一副,水煎服。

2017年3月11日三诊:

患者磨牙较前明显好转,感觉咽部抽痰好转,只是偶尔出现,精神可,小便可,大便较前成形,纳可,面色稍发红,前额明显,舌质淡红苔薄白,左脉还是寸上寸上,关尺缓滑。接着还是按乌梅丸给她开了7副。后来,基本上就痊愈了。因为患者比较信任我,所以说她有什么不舒服的,经常找我来看病,后来咽部咯粘痰基本上痊愈了。


这里我可以和大家讨论讨论关于咽部的咯粘痰。在这个方子里,乌梅丸并没有专门针对去治,基本是不治而疾病向愈,并且病人的磨牙也比之前好转了,可见需要整体辨证的重要性。我们可以举一个例子,就像改革开放一样,国家已经全面实行了改革开放,各个地方会紧跟中央的领导,不合适的地方随时也会改正。我们的身体也是这种情况。当自己的身体的整体情况在改善的时候,局部问题也会随着整个身体气机的运转,随之也会消失。因此,我们在治病时当谨守病人的阴阳状态,抓住整体,方可治病求本。

6.关于乌梅丸的运用,可以参考阴阳易的论述。


伤寒,阴阳易之为病,其人身体重,少气,少腹里急,或引阴中拘挛,热上冲胸,头重不欲举,眼中生花,膝胫拘急者,烧裈散主之。”关于阴阳易,这里我们简单论述下。关于阴阳易的病因,《诸病源候论》论述为“男子、妇人温病新瘥未平复,而与之交接,因得病”,我们这里主要是观察阴阳易的表现。“其人身体重,少气,少腹里急,热上冲胸,头重不欲举,眼中生花,膝胫拘急”,我们可以把它进行分类。根据阴阳易的表现,我们可以归于厥气上逆,因气冲逆于上,表现为热上冲胸、头重、眼花,下焦阳气失守则表现为膝胫拘急、少腹里急、引阴中拘挛等,这时候可以采用乌梅丸敛上逆之气,温下焦寒气。

临床中还有一部分病人与这个症状相象,比如脑梗后遗症患者或者腔梗患者,多表现为头懵头晕,后脑勺部懵疼,脚底下不实,面部壅然如醉酒样——面部不是白里透红的表现,而是稍微有点暗、稍微有点红,黑红比较明显的,同时面部是瘀胀的表现,你说是肿吧也不是肿,是那种瘀热的表现,这样的患者的表现其实也是厥气上逆,类似于阴阳易,这样的话也可以采用乌梅丸进行治疗。


下面我将根据我在临床中治疗的几例病人来谈谈乌梅丸治疗阴阳易的。这里的阴阳易,可不是说真的阴阳易,只是与阴阳易的病机、症状有些类似的其他疾病。

于某,男,55岁。2018年6月3日初诊。


20天前出现腔梗,右侧肢体不适,经输液后基本也不明显,现右侧头懵,面赤,口干,纳可,二便可,血糖高10点多,依靠胰岛素控制多年,经常出现低血糖症状,舌质淡,苔薄白,脉滑。该例病人表现为头晕、头懵,面部壅然发赤,我辨为气机壅逆于上,此时当以收敛为主,辨为厥阴病,处以乌梅丸。

乌梅20g,花椒5g,细辛3g,干姜10g,党参10g,当归10g,桂枝10g,附子10g,黄连6g,黄柏10g。七付,日一付,水煎服。

2018年6月10日二诊:服上药后头懵较前好转,口干尚可,纳可,二便可。舌质淡,苔薄白,脉弦滑。这时候根据病人药后病减轻了,依然给他开的是乌梅丸。上方继续服用一周,头懵基本已不明显。在这个方子的基础上,逐渐增加了黄连的用量,用到10g左右。为什么会增加黄连的用量呢?因为在乌梅丸中黄连的用量是四两,用量是比较大的,所以我想逐渐增加黄连的用量,看看乌梅丸的疗效怎么样。


患者续服2月余,脸红较前明显好转,血糖降低到8点多,患者告诉我说“这几年从来没有降到10以下的”,患者相对来说还是比较满意的。并且经常出现的低血糖症状在服药期间基本未再发作,后来又为其制作乌梅丸水丸,继续服用予以巩固。可见我们在治疗病人期间,只要把病人的整体情况调整过来,那么其他症状也会随之改变,所以说这个病人的糖尿病症状,糖尿病的并发症、低血糖情况,都会减轻,所以说我们在辨证的时候应该注重整体。

这类病人除了以上的症状,头懵、不舒服以外,还可以表现为其他的多种不适,比如说在疾病发作时或者发作后多表现为单侧肢体不协调,表现为一侧的无力,抬举困难,手脚冰凉,或者说话不利索,感觉嘴跟不上头脑或者心里明白但表达不清。左右者,阴阳之道路也。阴阳气顺接时,则左右协调,气机通畅。若一侧气机壅逆,升而不降,从而出现左右肢体不遂,这种表现与阴阳易相类似,病机也相似,这时候就可以采用乌梅丸降厥逆之气,气机和顺,则症状自消。


曾经治疗2例脑梗患者,一例表现为面色壅滞,同时伴有说话的不利索,服用乌梅丸2周左右,说话即明显改善;还有一例脑梗患者1月余,当时根据病人的整体情况,其脉象弦滑,还有其他的情况,把它辨为少阳病,起初处以柴胡桂枝汤加茯苓白术3周,头晕好转,但感觉并不理想,同时右侧上下肢仍无力,后处以乌梅丸进行治疗,服药后病人自觉较前方效佳,继续服用一段时间之后,走路较之前远,腰部不觉空,上下肢觉有力。可见乌梅丸具有较强疏通左右不同经络的作用。

7.针对一部分患者,既无表证,又无里证,同时患者为阴证时,我们可以考虑乌梅丸。


临床中病人出现表证、里证时,辨证起来相对来说比较容易,比如说病人咳嗽、发烧、头痛、脉浮紧,可以判断病人是一个太阳病;如果病人口渴、大便干,脉象是洪脉、滑脉,可能就是一个阳明病,比如说白虎汤之类的;但是,一部分病人则表证、里证均不明显,这时候就可以考虑半表半里。这种方法属于排除法,临床中运用时也有一定的疗效,这里介绍给大家。

我们先看两则病例。

这个病人是我最近治疗的一位脑梗患者,今年有63岁了,他是什么时间患的脑梗呢?30年前,也就是说他是30多岁的时候得了脑梗,患者现在都什么表现呢?主要表现为右侧的肢体无力,由于右侧的肢体无力,患者就会过度使用左侧下肢,比如走路的时候多以左侧的下肢为主,这样时间日久,就出现了左侧膝关节变形及疼痛,同时患者还有一个表现就是一直腰疼,有椎管狭窄,连着左侧的下肢麻木不适,稍微一变天就疼痛麻木加重,甚至会提前一天疼痛。病人主要表现为左下肢的麻木,疼痛,膝关节疼,腰疼,右侧肢体无力,两个眼袋非常明显,耳朵就像有痰堵着一样不舒服,一到下午双下肢就出现肿了,早上的时候肿消失,稍微有点头蒙,有时一天出现2到3次心绞痛,舌苔是一种淡红,有点发紫,苔白,脉象是一种滑脉,关脉比较明显


这个病人比较信任我,我开的方子也比较多,比如说柴胡桂枝汤、防己黄芪汤、五苓散等等,效果感觉一般。后来患者感觉治疗这么长时间,效果也不理想,就打算放弃了,这时候我就跟患者说,再看看吧,继续治疗吧。我细细辨证,针对这个病人我使用过解表的办法,当时我给他开过桂枝去芍合麻附辛,虽然脉象是滑脉,但是采用治疗阳证的办法不行,这个滑脉可能是个阴证,当时我就给他开了桂枝去芍合麻附辛,当时我是这样考虑的。当时麻黄用了10g,病人吃了之后出现小便闭,就是吃完之后感觉小便尿不出来,马上让他停药,停药之后,小便癃闭就消失了。后来再用麻黄的时候,比如说给他开乌头汤,麻芍耆甘乌头,后来又出现了小便闭,我就没有再从表证考虑。


想想解表的方法也用过,少阳病调和的方子也用过,温里的方子也用过,效果都不理想,当时就想这时候不如从厥阴病考虑试试,试试乌梅丸,我就给他开了一个乌梅丸先吃吃看看,当时开了四副还是三副。


吃完之后病人又来了,并且反馈效果还比较不错,腿麻较之前明显减轻,耳朵堵也不堵了,同时腿肿也减轻了,又吃了几副之后,后来也消失了,身体也比之前有力了。之前的时候根据病人的两个眼袋非常明显、腿肿、耳朵有痰堵着一样,我把它辨成了一个水饮病,吃过一段时间的防己黄芪汤,但是效果一般,耳朵依然堵,腿依然肿,眼袋还是这样,后来采用乌梅丸治疗之后,并没有采用什么化痰去湿的中药,病人的耳朵堵消失了,腿也不肿了,可见这个病人持的阴阳状态为阴阳不相协调的状态,给他开了乌梅丸来协调逆乱的阴阳,那么整个症状才会缓解。这个病例录于此仅供大家参考。同时,如果大家遇到相类似的病人,也要整体辨证,从多方面考虑考虑看看。

关于这样用的方法,我这里再讲一个病例。

这个病人是一个膝关节憋胀的患者。胡某,55岁,2017年6月18日初诊。

患者双膝关节疼痛,站立时不疼,蹲下时疼痛明显,基本上蹲下来相当困难,以至于如厕困难,辗转各地治疗效果不好,经常性出现头懵眼花,脘腹撑胀,大便干难解,既往糖尿病病史多年,并出现脚趾指甲发黑、麻木跳疼等并发症,舌质淡红苔薄白脉沉涩。根据病人的表现,病人治疗的时间相对较长,我在这里大致讲讲治疗的过程。根据以上的表现,刚开始辨为上热下寒的痞证,处以半夏泻心汤燮理中焦。后又处以柴胡桂枝汤加茯苓白术2周,疏通三焦,健脾去湿,膝关节疼痛较前明显好转,并且脚趾甲颜色也逐渐变淡了。

后或加干姜,或加葛根,药服2月,脚趾指甲暗色基本上退去了,两膝关节跳麻疼痛也比以前轻了,但左膝关节憋胀仍然比较明显,虽然已能蹲下,但蹲下时左膝关节还是明显不舒服。

患者服中药4个月左右,这时候身体轻松,唯有左膝关节仍憋胀不适。相对来说这位患者是比较信任我的,因为之前她的妻子是因为椎管狭窄出现腰腿不利,然后在我这里看的服用中药3个月左右。


关于他的妻子我是怎样考虑的呢?因为她的椎管狭窄,疼痛时表现为腰髋比较疼,同时腰疼,腿不舒服,面色都还可以,当时我给她开的是柴桂汤,加枳实、茯苓、白术,有的时候加干姜,主要是这个方子进行治疗,后来基本上好了,已可骑自行车,该夫妻对中医充满信心,望为其解除病痛。


这时候我们再看病人的整体情况。现患者出现的是左膝关节仍憋胀不适,头两侧懵,偶尔腿跳疼,左脚掌走路时摁着疼,纳可,小便可,大便稍干,舌质淡红苔薄白脉弦。

此时仔细考虑考虑,我是怎么想的呢?患者左侧膝关节、左脚摁地时疼痛,我考虑左右者,阴阳之道路也,因阴阳气不相顺接,故出现右侧下肢膝关节痊愈,而左侧未彻底,因气机冲逆于上,故出现头憋胀不适,故从厥阴病辨证,予乌梅丸

乌梅20g,细辛3g,花椒5g,干姜6g,黄连10g,黄柏10g,党参10g,当归10g,桂枝10g,附子10g。七付,日一副,水煎服。

因为这个患者平时大便比较干,同时脉象是弦滑,所以我给他黄连用的是10g。

服药后左膝关节憋胀减轻,跳疼好转,针对脚跳疼逐渐增加细辛用量,后细辛逐渐加量至12克,药服1月,膝关节憋胀基本已不明显,后来患者又去工地干活了,跳疼也明显好转,左脚拇指偶尔跳动一次,测血糖也降至5.7,后继续服用中药以巩固之。


乌梅丸,并非专治痹症方剂,但乌梅丸四味杂糅,辛开苦降,善于疏通气机,特别是对于气机逆乱属于厥阴病者,效果极佳,该患者并未专用治疗风寒湿痹药,但痹症除。

在以上几个病例中,大家可能会发现,好多病人都有头懵,感觉头懵可以作为乌梅丸的一个用药指征,如果大家这样想的话,那么就大错特错了。


虽然乌梅丸证可以出现头懵头晕,但是不能见到头懵头晕就向乌梅丸考虑,并不是所有的头懵都是乌梅丸证,要整体辨证才能确定。头懵仅仅是一个症状,并不是病人所表现出来的病机,我们要通过这些象,找准病人背后的机,这样才是最重要的。


如果病人因受外寒,寒主收引,束缚经络,头部的经络不通,也可以表现为头懵头晕,这时候当以解表散寒为主。如果病人的头懵头晕,时时泛呕,痰涎,心慌,脉弦,此时的头懵是痰饮引起,我们当采取温化的方法进行治疗。


同时头为诸阳之会,如果病人阳气虚弱,不能运化水谷,通过经络输送到头部,头失所养,也会出现头懵。任何单独的症状,都不能作为辨证的依据,要从病人的整体来考虑,方能取效。不仅仅是头懵,其他症状也如此。就像厥阴病的提纲证一样,“厥阴之为病,消渴”,我们不能见到消渴就用乌梅丸,更不能见到“气上撞心”才用乌梅丸,比如说“桂枝汤”中也有“气上冲”的症状,更不能看到“心中疼热”或是“呕吐”就采用乌梅丸,这样是不全面的。

以上是对乌梅丸的个人见解,乌梅丸的运用,重点要先辨证为厥阴病,然后随证选择乌梅丸,不可以见病治病,我们要以病人阴阳体质为纲,方可治病求本。诊病时需整体辨证,不要执迷于某一症状,更不可追求某一种药治疗某一病。病在不同人身上,背后的病机不同,要通过自己主观辨证,辨清病人的阴阳状态与六病,方可以达到同病异治、异病同治,这样才能有的放矢。



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