姓名:吴先生 职业:职员 性别:男 年龄:43Y 初诊时间:2018.11.2 就诊地方: 南中医国医堂 主诉:头晕心慌,颈项疼痛加重年余,加重3月。 病史:有十年颈椎病史。2017.10月出现走路困难,从腰到双腿后侧及脚踝都疼,同时颈项部也疼痛难忍,严重影响生活。2017.11月~2018.3月到省医院针灸及服用中药半月,腰及腿部疼有所好转,但颈项疼痛效果不佳,近3月出现头晕心悸。 刻下:颈项僵硬疼痛,颈部活动时牵引项背扯痛。头晕,心慌,频率为两天一到两次,整个肩胛上角、内缘、下角部位疼,严重影响睡觉,难以入睡,睡后易醒。舌:暗红。二便正常。精神状态差,双眼无神。 手术史:无 过敏史:无 家族史:无 影像:寰枢关节错位。 检查:臂丛神经牵拉“+”,椎间孔挤压及分离“+”,枕骨下肌按压痛,两肩胛区按压痛。 病因病机:筋急及骨,骨节错位。 病名:寰枢关节半脱位。足太阳筋病,筋骨型。 治则:舒筋解痉,整复骨节。 治法:筋针治疗+TDP。 治疗方案:循足太阳筋走向寻及筋结压痛点为筋穴,常规消毒后,取筋针治疗。目前患者最严重影响生活的是头晕心慌,第一次治疗先重点治疗这个问题为主。嘱先治疗两个疗程,隔日按时复诊。 二诊:诉:一次筋针治疗后,心慌就消失了,肩胛上角缓解五成。继续上述治疗。 六诊:诉:五诊后右侧肩胛痛基本痊愈。目前枕骨下缘部位胀疼,左肩胛痛缓解六成,患者诉:第3和4指近端关节中间疼近一年,邀请手指也帮忙扎一下,筋针一针痛消,患者深感神奇。心慌好了八成左右,头晕偶发,频次少。 八诊:诉:最近这两天病情整体有些反复,但比治疗前轻,感觉整个人不在状态。继续前次筋针治疗,同时在百会及膻中针刺,配合TDP后起针。 十诊:诉:颈项和肩背部明显好转,上午偶发不适。心慌头晕无。患者诉:近两天腰部不适,故腰椎一起治疗。寐差,偶发盜汗。今日舌:紫红。 十四诊:诉:颈项扯痛、肩胛疼无。诉:近期睡眠挺好。上述及腰部一起治疗。 十五诊:目前感觉自己身体很轻松,这一次再来巩固一下。 续:嘱:先治疗一个半疗程,停止一段时间,后续有复发第一时间复诊。 2019年1月25日至今未复诊,询问其朋友,说其情况不错。 |
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