【医学前沿】肛门直肠损伤管理

zhaozhaozhao3 2019-01-28

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专家点评：肛门直肠损伤管理

Lee博士和McKendy博士提供了一个简明，有组织的关于肛门直肠损伤管理的概述。这是一个很有争议的话题，因为很少有高质量的证据来指导临床实践，而常规的粪便引流、骶前引流和末端直肠冲洗等处理可能对平民患者产生弊大于利的结果。

肛门直肠穿透性、破坏性损伤伤临床上并不常见，因此对结直肠外科医师来说充满挑战。如果我们不是战地外科医生，那么在会阴爆炸伤中我们被呼叫的次数，要比在继发于直肠异物的直肠撕裂伤中被呼叫的次数要少得多。此外，创伤外科医生通常会处理常规病例，而专科医生只会被请去协助处理更复杂的创伤。

创伤患者群体与常见的结直肠手术患者群体相比，通常更年轻、更健康。因此，这些病人更易恢复且更能接受术中决策，否则将被认为是危险的或傲慢的。然而，这些患者可能存在生命危险，可能创伤累及多个系统，可能分散损伤关注点的注意力，从而限制术后检查的可靠性。因此在手术决策时，我们很难评估他们潜在的恢复潜力。

对于腹膜内直肠损伤，一期修复或切除/吻合适合大多数患者。然而，需要特别注意延期吻合，这一点特别重要，这是在初始损伤控制的剖腹手术之后进行后续手术中应该考虑的问题。肛门直肠损伤群体具有异质性的，对于合并损伤较多、病情较重的患者，以及在损伤控制的剖腹手术和吻合手术之间有明显间隔的患者，如有第三次、或第四次探查者，吻合瘘发生率会非常高。对于不能接受吻合口瘘的患者，结肠造口可能更加适合。

对于腹膜外直肠损伤，一些大型研究机构和著名的外科教科书仍然建议直肠冲洗和骶前引流，但作者准确而有诗意地驳斥了这两种做法。骶前引流从未被证明能够改善预后，其对患者存在潜在危害，其获益完全基于理论。

粪便转流适用于大多数严重损伤的患者，但我不同意“所有全层撕裂”患者都需要造口这一观点。必须考虑损伤的严重程度和位置，可选择一部分无粪便转流的患者进行对照观察。当确实需要粪便转流时，我更喜欢腹腔镜乙状结肠造口术，除非它会威胁到后续重建的血供。

腹膜外损伤，特别是采用粪便转流时，很少有必要进行一期修复。这种情况下的一期修复通常是困难和不完整的。当直视下操作困难时，尝试闭合甚至会使情况变得更糟。如果这些缺损使得污染的骶前间隙和直肠管腔保持贯通的话，这些损伤最好不要处理。

括约肌损伤的处理需要基于严重程度的个体化治疗。伴随有阴道和泌尿生殖道损伤是常见的，在治疗过程中必须考虑。通常可以观察到微小的撕裂，但破坏性损伤通常需要粪便转流。当直接进行括约肌一期修复时，外科医生必须期望这种努力能够取得长期成功率。由于肛肠创伤的突发性，因此不太可能有一级证据来指导我们的治疗。然而，作者提供了一种合理的流程，既保证了患者的安全，又避免了不必要的痛苦。

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