|
桂枝汤是一个调节营卫的方子，在讲桂枝汤之前我先讲一下营卫的化生问题，只有了解了化生问题，后面讲桂枝汤我们才不会迷惑。 营卫之气的化生，是由于脾胃吸纳饮食，经过消化吸收后，通过脾的输转向上敷布于肺。其中精微部分，肺敷布到经脉（大家可以简单理解为血管，这样便于理解脉），其中彪悍部分则通过肺上奉于颅脑，在脉中运行的就是营血，通过颅脑再敷布体表的就是卫气。这里要给大家来两条《内经》的原文，让大家知道出处，不是我瞎编的。《灵枢。营卫生会篇》提到：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气（营卫之气）其清者为营，浊者为卫”，这一条说的就是水谷精微，要先输送到肺。《营气篇》里面提到：“营（血）（卫）气之道。内谷为宝，谷入于胃，乃传之肺。（营血）流溢于（脉）中，（卫气）布散于（脉）外。”括号里面的字是我加进去的，便于大家理解，这两条经典原文，大家可以看到，营卫起源于中焦脾胃的化生，脾胃将精微物质上送至肺，再由肺来分配那些是营，那些是卫。清就是精微部分，清者为营，浊就是彪悍部分。那么，为什么我说彪悍部分是肺上奉于头的呢？是我瞎编的吗？大家再看一条《内经》里面的原文，《动输篇》里面有一段话：“胃气上注于肺，其悍气（卫气）上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系，入络脑”。胃气，就是我们刚才提到的脾胃化生的水谷之气，那么，卫气由头部首先通过足太阳膀胱经下行，这里涵盖了一个表，太阳主一身之表。卫气的运行是由上到下，由表走里。而营血呢？由肺经开始，这里大家可能会问，肺经也是从上到下啊？肺经，也叫太阴，而太阳主表，太阴就主里，肺输送营血是从内走表，而复入里。卫气是由表入里而复归于表，他们是同步进行的，营血是先走到四肢的末端，再走表，卫气是到四肢末端再入里。而营与卫除了上下的行走同步，而其在行走过程中，亦有部分卫气由皮部向骨的方向行走。营血由脉向皮肤敷布。上下内外交替进行。
这和自然界的太阳放散的热度向地球敷布，地面的水气同步上升一样，同步的状态就是常态，如果这个常态被打乱，就是病态，这常态的改变，我们要看是因为阳（太阳的偏东偏南，与地面的距离变化，亦或者其他变化）的改变还是阴（地面水的多寡，是海洋还是沙漠）的改变，虽然我这里弄了一个太阳的东和南，这代表的阳的变化。海洋与沙漠，代表水的变化。自然界由于太阳的位置变化，植物决定是否生长。而水的多寡亦决定植物是否茂密。阳山阴山植物为什么会有差别，这都决定于植物对阳气享受的多寡，对应人体亦是一阳，营卫之气的多寡，运行速度都决定了人是否健康。
桂枝汤，桂枝三两 芍药三两 甘草炙二两 生姜切三两大枣十二枚擘。桂枝汤由这五味药物组成。桂枝汤，也叫第一方。为什么叫第一方呢？其一，这是张仲景《伤寒论》当中的第一个方剂。其二，这个方剂可以演变不少方剂。而这个方子，是调节阴阳的方子，万病不离阴阳，这个方子虽然五味药，五，数术来讲为中土，中土就是脾胃，脾胃主气机输转的。而这桂枝汤，里面又包含桂枝甘草汤，干姜甘草汤（生姜甘草），芍药甘草汤。中医方药，配伍上讲，辛甘化阳；也就是辛味和甘味这两种合在一起可以化生阳气。酸甘化阴，酸味药和甘味的药合在一起可以化生阴液。桂枝，姜都是辛味，炙甘草是甘味，桂枝甘草，生姜甘草，这两个主方是化生阳气的。芍药味酸，配甘草，化生阴液，大枣味也是甘，大枣在这个方子里，有两个因素，其一取其味甘，其二大枣可以补气，补虚。在细讲桂枝汤之前，我们把桂枝甘草汤，干姜甘草汤，芍药甘草汤它们的主治情况了解一下，逐个剖析，这样大家更能够深入的去理解桂枝汤的意义。
我们先来了解一下干姜甘草汤：干姜甘草汤在《伤寒论》和《金匮要略》里面都提到过。《伤寒论》里面提到：29条伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，讝语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。《金匮要略》里面提到：肺瘘吐涎沫而不咳者，其人不渴，必道尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。我们先看看这两个条文描述的意思。我们抛开误治疗与否，看症状：脉浮，自汗单从这两条看是表证，浮脉主表，而患者小便数，就是里虚了，下焦虚寒就会小便数，心烦，阳气在上（胸中），微恶寒，中焦虚寒的人就会微微恶寒，这恶寒，大家要注意一下，微微恶寒中焦阳不足，如果特别怕冷，就是下焦阳也虚了。这个度，大家要注意。恶寒，怕冷都是阳气虚，而度不同，恶寒轻，怕冷重。大家也许会问，我们轻微恶寒是卫气虚啊，也就是表虚，前面我们讲过，卫气（营卫之气）的化生靠哪里呢？中焦脾胃的化生。卫气虚，其主要原因是中焦脾胃化生不足，所以我们不要单纯从表像看，要看深度一点。轻微恶寒，是卫气虚，而卫气的化生在中焦脾胃，也就是说中焦脾胃（阳）虚，则卫阳化生就会不足，而脾胃要正常化生，靠的是我们下焦的元阳，如果下焦元阳不足，那么脾阳就会更虚，卫气的化源就更不足，所以怕冷。这就是我们通过患者的描述，分析病情的程度。脾胃，不但化生气血，也主气机的输转。在上之阳，要下达，在下之阴精要上腾，靠的就是我们中焦脾胃的输转。脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，这些综合症状是什么呢？就是一个阳浮于上，阴沉于下的一个情况。是我们中焦输转失利，脚挛急，是腿部阴血不足，无以濡养肌肉而出现的抽筋现象，这第29条说的是先用干姜甘草汤复阳，再用芍药甘草汤生阴。，这就好比我们炒菜，锅就是脾胃，炒菜，先把锅烧热，再下油，下菜，不是先把菜放在锅里，再烧火。我们调阴阳也是，先复阳，再生阴，这是步骤问题。这条文里，微微恶寒而脚（四肢）挛急，还涵盖了一个问题，厥，四肢厥冷，而脾主四肢，四肢问题找中焦脾胃。而出现厥，和挛急也是程度问题。单纯挛急只是脾虚，如果出现厥冷，就下焦也虚了，这和恶寒怕冷一样，程度问题。
我们再看看《金匮要略》里面的条文：肺瘘吐涎沫而不咳者，其人不渴，必道尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。这里说小便数，是因为肺中冷。肺和肝，大家注意一下，肝体阴而用阳，这个大部分人都知道。肝在下，而其气升，升是这个运动形式为阳。这个阳大家不要单纯理解为热性的阳。中医的阴阳涵盖意思很广，运动形式来讲升的运动形式为阳，降的运动形式为阴。肝在下，下为阴，这个上下是部位而讲，上为阳，下为阴，肝在下，而主升，就是体阴（为主）而用阳（运动形式），肝升，升的什么呢？升的是阴精。肺在上，而主肃降。肺体阳而用阴，这肺体阳而用阴，教材没讲过，但大家可以和肝对应去理解，这样更清晰一些。肺降，降的是什么呢？阳气，肺中冷，肺中阳不足，不能正常引阳下达以温下焦，下焦虚寒故小便数。这个小便数，小便的颜色是清的，不黄。这里的小便数，指的是小便清长，尿频，而小便的颜色比较清，就像白水一样。和湿热下注的小便多而黄要区分开来，这里就是说，肺寒的情况我们用干姜甘草汤来治疗。肺寒，还会有哪些情况呢？咳嗽，伤寒论里面不少咳嗽的都会用干姜这味药，肺为什么会寒呢？前面我们讲过，脾胃之气要通过肺，才能够把卫气和营血划分敷布出来。脾阳不足，那么上奉的精气含的（热度）就不够，就会肺寒。肺寒，就不能正常引阳下达。这就是所谓的上不制下。这里的上下关系，就好比我们国家的财政收入，地方要交税到上级部门，最后归到国库。国家再把资金下划到地方搞一些基础建设。大家看看干姜甘草汤的组成。干姜甘草汤，也叫复阴汤。只有阳足，才能正常化阴，所谓善补阳者必于阴中求阳，善补阴者必于从阳化阴， 甘草4两（炙）干姜2两，炙甘草和干姜的比例是2比1。
我们先看看干姜，干姜和生姜都是一个东西，老嫩不同而已。生姜，指的是嫩姜，比较脆。干姜，是成熟的姜，泡水去皮，再晒干，比较绵。这个姜，大家了解一下它的生长过程。四月份的时候，取母姜种上，立秋前后就会有姜长出了，这个时候叫子姜，比较脆。霜降之前就长成熟了，霜降这个时间成熟。这姜生于长夏，成熟于秋季。长夏时间为土，秋季为金，所以姜秉土金之气，善补脾肺之阳。生姜长于散寒，干姜长于温阳。而用姜，病不同，量不同。量为引路，温下量小，温上量大，这个大家可以把伤寒论里面关于姜的方剂看看，就会发现这个规律。和桂枝不同，桂枝是上小下重，干姜偏于温中，生姜偏于散寒。干姜炒用叫炮姜。姜炒后味偏苦，辛开苦降。炮制过后，是加强其金性的收敛作用，放其升性。比如出血类的，我们就要用炮姜。 前面讲了干姜。今天讲一下甘草，甘草这味药，春苗夏叶，秋花冬实。得四气之全，色黄味甘。甘草得土德最全。可以和众气。全身无处不到，无邪不去。所以方书多讲甘草可以解百毒。甘草这味药，我们通过《伤寒论》就可以知道其运用很广，在张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》里面，方子总共二百五十来个，而有甘草这味药的就有一百二十来个方子。不是说甘草治疗的疾病很多，是因为甘草能够调和诸药。调药性，主要体现在那些方面呢？急性病多不要甘草，因为甘缓，有缓和药性的作用。本来就是给大家讲桂枝汤，我们就以桂枝汤的两个变方看看。一个是黄芪桂枝五物汤，一个是桂枝加黄芪汤，黄芪桂枝五物汤是治疗血痹的，桂枝加黄芪汤治疗黄汗的，这两个方子，就是甘草一味的区别。
我们看看原文：血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，脉微，虚象，脉紧，实象。脉微而有紧，说明本来体虚，而突发急证，代表病情急。治疗，有一个大的原则，治下制方宜急，治上制方宜缓。急就不用甘草，而其他的药加重剂量。黄芪桂枝五物汤的药量就比桂枝加黄芪汤的量大。黄汗为病，两胫自冷，以腰以上汗出，下无汗，腰跨驰痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼痛，烦躁，小便不利。病名为黄汗。而汗主要在上半身，说明腰跨的疼痛和黄汗有关系，疗以汗为主。治上宜缓，故而有甘草，这里就是给大家拓展一下甘草的缓，缓和药性。大家可以看看甘草泻心汤和半夏泻心汤，都有炙甘草。从症状来讲，甘草泻心汤胃虚严重，半夏泻心汤胃虚没那么重，这说明一个什么问题呢？说明甘草是治疗胃虚的，胃越虚，用量越大，干姜也讲了，甘草也说了。
我们再来看看这干姜甘草汤，这方子可以治疗哪些问题呢？第一，虚寒性出血，实热性质的出血不能用干姜。这干姜治疗出血，必须是虚寒性的。而治疗出血，我前面也讲了，最好是炮姜，治疗虚寒性出血，干姜炒效果才好。（一弟子提到炮姜是生姜还是干姜炒），炮姜是干姜炒。生姜煨，叫煨姜，既然说到煨姜，这里补充一下，煨姜就是生姜，用纸包着或者直接放火里烤，烤熟。主要是和中止呕。止呕作用比生姜要好，发两个止血的案例：一：岳美中曾治一鼻衄患者，衄血势如涌泉，历5个多小时不止，出血量达半铜盆。患者面如白纸，近之则冷气袭人，抚之不温，问之不语，脉若有若尤，神志已失，急疏甘草干姜汤：甘草9g、于姜9g，煎服。2小时后手足转温，神志渐清，脉渐起，能出语，衄亦遂止，翌晨更与阿胶12g，水煎日服2次，后追访未复发。二：赵守真治王某，素有吐血痼疾，服清凉涩止药辄愈，至夏复发，进前药不应，后杂进温补及消瘀药亦不应。赵氏诊时血尚零星未止，色黯而稀，又不时微咳，频吐清涎，口淡，食纳不佳，小便黄。舌润滑无苔，脉濡缓。赵氏以六君子汤加炒侧柏、焦荆芥之属，五进而血仍吐，久思不得其解。旋忆及陈修园三字经吐血章“温摄法，草姜调”之言，予炙甘草18g、干姜（炮成炭用）9g，水煎温服。4剂吐血少间，再3剂血全止，后用饮食调养，未另服药。 第二，上热下寒，或者表热里寒 第三，眩晕：眩晕，特别是耳源性的，效果典型，也就是眩晕伴随耳鸣的。我临床运用过，效果很好。这个耳源性眩晕，除了这个方子，另外有一个方子，效果也非常好，也只有两味药，泽泻汤：泽泻五两 白术二两。也可以这两方合用。 第四，遗尿，前面讲过的肺寒遗尿，效果非常好。 第五，消渴，这治疗消渴主要适用于中消 第六，肺萎，这个在《金匮要略》原文提到过 第七，中焦虚寒的腹泻 当然这个方子还可以治疗不少问题，而干姜甘草汤的主要适应症是中焦虚寒，重点在于健脾阳。
接下来我们再看看芍药甘草汤，我们先看看芍药，芍药十月生芽，正月开始长，三月开花，八月中旬地上部分开始枯萎。药用其根，我们从生长周期来看，其生长之时正是严寒，所以这芍药可以破凝阴。八月开始枯萎，八月立秋以后，含阳明之气。阳明，秋，有什么意义呢？秋，阳气开始收敛下达，说明这个芍药有引阳入阴的作用。芍药的主要作用就是引阳入阴而化寒凝，破阴凝而布阳和。其味苦酸，这药味苦泻而降，降阳。酸能破能开，所以，可以降阳破阴而化寒凝。芍药有赤芍白芍之分，赤芍偏于化淤血，淤血，主要还是阳不化阴穴而凝滞。白芍偏于化水气。白芍也叫小大黄，多用可以通便，有增水行舟的作用，大多配生白术。这个白术，量小偏于燥湿，量大可以生津。特别是老年患者，脾虚不能正常行津液而肠中干结，白术白芍效果非常好。不过量大。我习惯生白术80--100，白芍40--60。这个芍药，在张仲景的方子当中，用的最重的是小建中汤。看看小建中主治条文：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。腹中急痛，这个痛啊，大家要注意，十痛九寒。寒主收引嘛，疼痛多由于有寒。而寒，主要因素归于阳气不足，不能正常化阴（浊阴）。小建中就是桂枝汤三倍白芍加了一味饴糖。
我们再看看桂枝去芍药汤：胸部满闷的，需要用桂枝汤的，去芍药，为什么要去芍药呢？胸满，心阳不足，芍药有引阳入阴的作用，本来就心阳不足，再用芍药，就会把心阳过度的下引，就对导致心阳更虚，而胸部满闷加重。心阳更虚就会心悸，心悸我们用什么方呢？桂枝甘草汤，桂枝甘草汤的主要目的就是温心阳。说道这桂枝甘草汤，前几天许英，心悸，看舌就是阳不足。所以就直接桂枝甘草汤，效果比较迅速。这桂枝甘草汤，我临床运用比较多，心悸的直接原方效果很好。而心悸的患者，睡眠大都不好，大家留意一下周边因为心脏问题过世的，大都在凌晨三点左右过世的，而且心悸的症状夜间比白天严重。最近治疗一个患者，心悸三四年了，夜间严重，常常一天只能睡两三个小时，长期睡眠不足，睡眠不足则心悸就逐渐加重，曾经吃了不少中药，效果不太理想，就用原方，心悸明显改善，睡眠也好了，一天可以睡六七个小时，睡眠改善，体力就增强。之前稍稍运动就会心悸加重，吃了半个月的原方，运动不心悸了，还感觉挺舒服。为什么心悸，运动反而加重呢？这里再拓展一下，中医讲动则生阳，但动也耗阳。本来心阳虚，阳气不足，你再运动就会耗损阳气，心悸就会加重。那么动则生阳适合那类呢？适合阳气微微虚的，不能正常化浊阴的。比如临床湿气比较严重的，大都是脾阳虚，不能正常化湿气，身体比较重着的，这种情况运动后反而身体比较舒服，这个阳虚，还是一个度的问题，轻微的，运动运动就可以，严重的运动反而加重。
芍药，引阳入阴，腹部疼痛严重，腹部为至阴之地，脾为至阴。说明这腹部的疼痛，还是因为脾阳不振，治疗重点在于调脾。小建中，既然叫建中，而不叫建上，或者建下，说明这个方重点在于调中焦脾的，我们看看太阴病提纲条文：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。腹部胀满，疼痛，属于太阴，这个太阴，不是指的手太阴肺，指的是太阴脾，279．本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；看看，这个桂枝加芍药汤，调脾的，治疗腹满而疼痛。小建中汤也是治疗腹痛的，只是小建中针对的疼痛更加严重一点，那么，芍药的主要作用是什么呢？不少方书讲的是柔肝，为什么有的讲柔肝呢？因为芍药可以缓急治疗疼痛，而疼痛的主要因素就是筋挛，肝主筋，吃了芍药，可以缓解筋急，所以不少人认为是调肝的。而我们通过小建中和桂枝加芍药汤，我们可以清楚的明白，这芍药重点在于益脾。为什么益脾能够调肝呢？脾主要作用是为胃行津液的，将饮食转化为津液，转化为津液后，一输于肝，二输于肺。在《黄帝内经》的《素问》里面，有一个篇章叫《经脉别论》里面有两句话：食气入胃，散精于肝，淫气于筋。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。人吃饮食要输送到肝，这里虽然没提到脾，而其涵盖了通过脾的转输才能散精于肝，散精于肝，才能够淫气于筋。所以筋的问题，还是看脾能不能够正常的给肝输送精气，脾不能给肝正常输送精气，必然筋就会缺少精气而出现筋急的现象，所以，我认为，芍药重点在于益脾，可以将浊阴，转化为正常的精气而敷步全身。引阳入阴，阳和才会化寒凝，而降浊阴转化为正常的阴精。这个大家可以看看我前面发的干姜甘草汤和芍药甘草汤的原文，为什么先要用干姜甘草汤，待阳气恢复后再用芍药甘草汤。其机理不言而喻。
芍药甘草汤，重点在于益脾生精，主要治疗就是肌肉的挛缩（脾主肌肉，亦可以养筋），亦可以调腹部的腹满腹痛。说一个比较特殊的案例：我曾经治疗过一个舌头麻木的，三个月，吃了不少药，效果不明显，舌体，输于脾，这舌，舌尖为心，舌体属脾，舌边输于肝，舌根输于肾，这患者就是舌体的前半段感觉麻木，当时我还想到，不少中风的患者，中风之前就会出现舌痲，而一旦中风，就会出现语音蹇涩，这语音蹇涩就是舌体挛缩。我就想到这个麻木和挛缩，只是发病程度不同，其机理应该一样，我就用芍药甘草汤原方，五付，症状消失。说道这个舌痲，大家需要注意一下，平时血压高，出现舌痲的，大多是中风前兆，我遇到几个，给他们建议吃药，接受意见的，没有出现中风现象，没接受我意见的后来都出现了中风现象。这芍药甘草汤，也叫去仗汤，就是丢掉拐杖的意思。患者要用拐杖，说明什么情况呢？下肢无力，不用拐杖不行，还是由于脾虚化源不足所致，用芍药甘草汤益脾。
主讲：《一谦阁》创始人 王家祥 文字整理：《一谦阁》入室弟子 许祥英 |
|
|
