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白疕(寻常性银屑病)诊疗方案

 济蒼之梅兰竹菊 2019-01-29

一、概述

银屑病是一种以皮肤斑,表面覆盖多层银白色鳞屑为特征的慢性皮肤病。本病属中医“白疕”范畴,古代文献又有“干廯”之称。


二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.2—94)。

(1)皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹,常呈点滴状分布,迅速增大,表面覆盖银白色多层性鳞屑,状如云母。鳞屑剥离后,可见薄膜现象及筛状出血,基底浸润,可有同形反应。陈旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等。

(2)好发于头皮、四肢伸侧,以肘关节面多见,常泛发全身。

(3)部分病人可见指甲病变,轻者呈点状凹陷,重者甲板增厚,光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发于头皮者可见束状毛发。

(4)起病缓慢,易于复发。有明显季节性,一般冬重夏轻。

(5)可有家族史。

(6)组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角层内有中性多形核白细胞堆积棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸,真皮乳头水肿呈棒状,乳头内血管扩张,血管周围有炎性细胞浸润。

2、西医诊断标准

参照《临床诊疗指南一皮肤病与性病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2006年)。

(1)多青壮年发病。部分发病或加重常由扁桃体炎或上呼吸道感染诱发。

(2)好发于头皮、躯干和四肢伸侧,常对称分布,亦有仅局限与某一部位者。

(3)典型皮疹为粟粒至绿豆大红色丘疹、斑丘疹或斑块,可融合成片,边界清楚周围有炎性红晕,浸润显著,表面覆盖厚积的银白色鳞屑。轻轻刮除鳞屑,可见一层淡红色半透明薄膜(薄膜现象);刮除薄膜后出现点状出血(Auspitz征)。白色鳞屑、薄膜现象和点状出血是本病的临床特征。皮疹形态多样,可为点滴状、钱币状、地图状、蛎壳状等。

(4)发生于头皮者,发成束状。可有指(趾)甲受累,黏膜损害。

(5)临床分为三期:进行期、静止期、消退期。

(6)慢性病程,甚至终生迁延不愈。常冬季复发或加重,春夏减轻或消失,亦有与此相反者。

(7)组织病理:表皮改突出现较早,主要为角化不全,有时角质层内或其下方可见Munro微脓肿。颗粒层变薄或消失。棘层肥厚,表皮嵴延长。真皮乳头部血管扭曲扩张,轻度增厚。乳头上方表皮变薄。真皮上部有轻度至中度炎细胞浸润。


(二)证候诊断

1、血热证:新出皮疹不断增多,迅速扩大;皮损潮红,银白鳞屑,有筛状出血,瘙痒,可伴有尿黄,便干。舌质红,舌苔薄黄或白;脉弦滑或数。

2、血燥证:皮损淡红,干燥脱屑,可伴有皲裂,口干咽燥。舌质淡,舌苔少或薄白,脉缓或沉细。

3、血瘀证:皮损肥厚浸润,经久不退,颜色暗红,鳞屑附着紧密,女性可有痛经舌质紫暗或有瘀点、瘀斑;脉涩或细缓。


三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、血热证

治法:凉血解毒。

方药:犀角地黄汤加减,水牛角、丹皮、土茯苓、生槐花、紫草、草河车、生地,白鲜皮,赤芍。

加减:夹风者,选加荆芥、防风、羌活、独活、威灵仙、全蝎、娱蚣、乌蛇等;夹瘀者,选加丹参、鸡血藤等;热重者,选加白茅根、大青叶;夹湿者,加苦参;夹毒者选加忍冬藤、银花、地丁、板蓝根、生甘草等;咽痛者,加北山豆根。

注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。

中成药:可选用消银颗粒、复方青黛胶囊、清开灵口服液(颗粒)等。

2、血燥证

治法:养血解毒。

方药:当归饮子加减。丹参、当归、生地、麦冬、元参、鸡血藤。

加减:热重者,选加银花、赤芍、紫草、天花粉;夹毒者,选加草河车、土茯苓、蜂房、大青叶、白花蛇舌草、甘草;夹瘀者,选加桃仁、红花、川芎;燥甚者、选加麻仁、天冬;夹风者,选加荆芥、防风、白鲜皮、乌蛇、威灵仙、全蝎、蜈蚣等;阳虚者,选加细辛、附子等:脾虚者,选加黄芪、白术、茯苓、苍术等。

注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。

中成药:可选用四物合剂、六味地黄丸等。

3、血瘀证

治法:活血解毒。

方药:桃红四物汤加减,白花蛇舌草、莪术、鬼箭羽、红花、鸡血藤、桃仁、丹参、当归、川芎。

加减:热重者,选加大青叶、紫草;夹瘀者,选加赤芍、三棱;夹燥者,选加生地、麻仁、元参;咽痛者,选加北豆根;夹湿者,选加苦参、虎杖、陈皮。夹风者,荆芥、防风、白鲜皮、乌蛇、威灵仙、全蝎、蜈蚣等;气虚者,加黄芪等;阳虚,细辛、附子等;脾虚者,选加黄芪、白术、茯苓、苍术等。

注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。

中成药:可选用大黄蛰虫丸(胶囊)、血府逐瘀丸(胶囊)等。


(二)中医外治法

1、中药湿敷:适用于血热证,皮损色红者。选取清热凉血、燥湿解毒中药按3%~10%比例加水煎汤待凉,以8层纱布浸湿后贴敷患处,每次20~40分钟,每日1~2次。

2、中药浸浴:适用于血燥证、血瘀证,皮损色暗或淡,静止或趋于消退者。根据病情选用养血活血润燥止痒药物,煎汤浸浴或熏蒸,每次20~40分事或隔日1次。或可根据病情选用矿泉浴治疗。

可根据病情选用腿浴治疗器、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、熏蒸床(坐式)医用智能汽疗仪等中医诊疗设备。

3、中药软膏:根据病情选用清热解毒、润肤止痒等中药软膏外涂患处,以安抚为主,避免刺激,每日2次。肥厚皮损可使用封包方法。


(三)针灸疗法

1、体针:取大椎、曲池、合谷、血海、三阴交、陶道、肩胛风、肝俞、脾俞等穴位采用泻法。留针20~30分钟,每日或隔日1次。或穴位注射,每日或隔日1次。进行期禁用,使用时注意有无同形反应。

2、拔罐:进行期禁用。适用于肌肤丰厚处,皮损肥厚、顽固经久不退者。可采用走罐疗法,拔罐时先在所拔部位的皮肤或罐口上,涂一层凡士林等润滑剂,再将罐拔住。然后医者用右手握住罐子,向上、下或左、右需要拔的部位,往返推动,至所拔部位的皮肤红润、冲血,甚或瘀血时,将罐起下。每口或隔日1次。


(四)其他疗法

根据病情选择窄谱UVB、PUVA、高能紫外光照射、准分子激光、低频治疗仪、中频治疗仪、光电治疗仪、数码经络导平治疗仪等进行治疗。


(五)护理

1、饮食:一般给予普食,少食油腻食物,忌食酒类、辛辣刺激性发动风之品。

2、情绪调理:勤与患者沟通,可采用倾听、安慰病人的方法,避免急躁不安情绪,忌怒,心情舒畅,保持良好情绪。

3、健康指导:向患者讲解本病特点、治疗过程、用药常识、预防复发措施及注意事项。指导患者生活规律,起居有常,合理调配饮食,戒烟戒酒,避免外伤和溢用药物,以防本病复发。


四、注意事项

1、 并发症处理

(1)寻常型白疕若伴有继发感染,宜予以抗生素抗感染治疗,进展期白疕除中药外,可给予维甲酸制剂。

(2)特殊型白疕全身泛发脓疱型、红皮病型,应中西医结合治疗。

(3)关节型白疕因伴有骨质破坏,故需早期应用慢作用药,如甲氨喋呤,磺胺硫氮吡啶等。

2、饮食忌辛辣食物、牛、羊肉和酒。

3、急性进行期患者局部皮损避免应用刺激性强的外用药。

4、注意冷暖调摄,加强锻炼,提高机体免疫力,防止感冒。


五、难点分析及解题思路

银屑病是一种顽固且易复发的皮肤病。给病人带来极大的身心痛苦,临床医生颇感棘手。多年某对本病进行了大量研究,人力物力都投入不少,但仍有诸多问题没有突破。

难点之一:病因方面

与本病的发病有关的因素很多,诸如遗传、感染、精神因素、内分泌因素、代谢障碍、免疫紊乱等。但迄今为止,对于其发病机制尚无定论。

难点之二:治疗方面

银屑病的治疗是当前国内外学者极为关注的问题。目前西医治疗用药为抗肿瘤药物、免疫抑制剂、皮质类固醇激素、抗生素类、维生素类药物等。部分药物疗效好,但存在极大毒副作用而临床无法推广用之。中医治疗本病辨病与辨证结合,分型与分期兼顾,临床确有一批疗效甚好的验方、复方,但疗效缓慢,疗程长,且缓解病情者多。总之,本病的治疗缺乏特效药,没有根治手段。

难点之三:复发问题

银屑病不是不治之症,不是没有治愈的可能性,但是本病的复发性一直以来困扰着医生和病人,特别是使病人对治疗失去信心,而目前尚无任何能遏制该病复发的药物。这是本病难点中的难点。

基于以上的问题,我们今后研究需要有一定的针对性:①进一步对本病的病因病机深入研究,只有对本病的发病机制有清晰的认识,才有可能找到治疗上和预防复发的突破。②走中西医结合的道路,扬长避短,取西药见效快的特点与中药疗效满意、安全无副作用等有机结合,研制一批安全特效的药物,同时对目前疗效肯定的中药验方、复方进行系统的实验研究,了解其作用机制。③用现代医学模式的观点防治认识教育基础上,将生物、心理、社会三方面的因素有机结合,重视心理因素在本病的发病加重及复发中的作用,医患合作,给患者更多关心和理解,解除思想顾虑,避免精神紧张,合理安排生活,注意饮食调节,工作量力而行。治疗上要采取针对性防范性措施,避免感染因素,避免用药不当、不慎而造成红皮病或脓疱型银屑病等的发生,合理恰当用药,力求简单有效,仔细观察病情,避免诱发因素。

实验研究发现,银屑病患者即使在临床治愈后,其实验室检查亦存在异常,如免疫方面仍存在表皮内免疫复合物沉积;皮肤损害消退处的微循环虽有改善,但仍未恢复正常;电镜发现治愈病例个别棘细胞核仍较大,线粒体聚集仍存在,线粒体嵴模糊。所有这些都说明经过临床治愈的病例,表皮组织的显微结构仍保留着治疗前病变细胞的特点,表明表皮细胞尚未完全恢复正常,这可能是本病易复发的重要原因之一。因此我们认为本病临床治愈后还需巩固治疗2~3个月,否则皮肤损害消退后马上停药易致本病。


六、疗效评价

评价标准

1、以皮损严重程度在治疗前后的积分变化来判断疗效,分4级判定。

计算公式:(尼莫地平法)为:疗效指数(n)=[(治疗前积分一治疗后积分)疗前积分]×100%

临床痊愈:皮损基本消退,临床症状消失,n≥95%。

显效:皮损大部分消退,临床症状明显减轻,95%>n≥70%。

有效:皮损部分消退,临床症状有所改善,70%>n≥50%。

无效:皮损消退不明显,临床症状未减轻或反而恶化,n<50%。

2、以皮损症候评分在治疗前后的积分变化来判断疗效,分4级判定。

计算公式:(尼莫地平法)为:疗效指数(n)=[(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

临床痊愈:皮损全部消退,临床症状消失,证候积分减少95%。

显效:皮损大部分消退,临床症状明显减轻,95%>证候积分减少≥70%。

有效:皮损部分消退,临床症状有所改善,70%>证候积分减少≥50%。

无效:皮损消退不明显,临床症状未减轻或反而恶化,证候积分减少不足50%。




编辑:竹叶

审核:虫哥

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