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新版美国指南对于中国血脂领域的临床诊治具有什么样的参考价值与指导意义？ 2018年11月，美国心脏协会/美国心脏病学学会（AHA/ACC）新版胆固醇临床实践指南正式公布。新版美国指南摒弃了前一版指南中引发争议的举措，重新启用了降脂治疗的目标值。 指南的多项更新不仅反映了国际血脂领域的前沿研究进展，也体现了美国学界对于过去五年来血脂领域临床实践的争辩与反思。新版美国指南对于中国血脂领域的临床诊治具有什么样的参考价值与指导意义？ 日前，中南大学湘雅二医院赵水平教授在接受医学界采访时强调，中国医生不应迷信或盲从国外指南，而应当根据中国人群的体质特征与生活习惯，基于中国的研究数据与循证证据，制定更适合中国患者人群的治疗指南。 图1：赵水平教授 降脂目标值的回归： 实迷途其未远，觉今是而昨非 2013版美国指南未设立降脂目标值，这一大胆的更新曾在世界范围内引发激烈的争议。赵水平教授介绍道：“旧版指南制定主席曾解释，不设立降脂目标值并不意味着取消降至目标值。当时他们认为，由于缺乏大规模临床试验提供的循证医学证据。降脂目标的具体数值仍未有定论，因此不宜设立具体的目标值。” 新版美国指南重新启用降脂治疗的目标值，为过去五年的争议暂时划上了休止符，也代表着美国学界对五年来降脂治疗经验的总结、反思与修正。
大剂量他汀Vs中等剂量他汀 在成本/效益与获益/风险之间寻找平衡 新版美国指南多次强调患者应接受“最大耐受剂量”的他汀治疗，但以下情况推荐中等强度他汀：
这与《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》的推荐意见大相径庭。新版中国指南认为，起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。 赵水平教授指出：“为患者制定治疗方案时，药物的经济成本/效益与治疗方案的获益/风险比值，是必须着重考虑的两个问题。无论从成本/效益，还是获益/风险来看，中国人群更适合中等强度他汀。” 在美国，大剂量他汀与初始剂量他汀价格相近，而在中国，两者的价格仍存在着较大的差距。研究表明，起始剂量的他汀治疗足以产生较大的效益，而大剂量的他汀增量并未带来胆固醇的大幅降低。 国内大规模临床降脂试验，中国强化他汀治疗急性冠脉综合征研究（CHILLAS研究）比较了中国患者应用不同剂量的阿托伐他汀后临床获益的差别，结果显示，与接受10 mg/日剂量的阿托伐他汀治疗的患者相比，20~40 mg/日剂量的阿托伐他汀治疗并未给患者带来更多的获益，反而不良反应有所增加。 此外，目前尚无中国人群应用高强度他汀的安全证据，多项研究结果显示，中国人群对他汀药物的代谢能力与欧美人群存在显著的差异，中国人群更适合中等强度他汀，应用高强度他汀风险可能大于获益。 在中国与欧洲同步进行的大型临床试验HPS-2 THRIVE研究显示，使用同样他汀剂量，中国患者的不良反应（如肝酶、肌酶升高等）发生率为欧洲患者的10倍有余，且程度也更严重。美国的研究数据同样表明，亚裔人群对大剂量他汀的耐受度远远不及白种人，因此，新版与旧版美国指南均强调，亚裔人群不宜使用大剂量他汀。 基于这些循证证据，新版中国指南仍然推荐中等强度他汀作为初始治疗。
从“他汀独尊”到“联合用药” 降胆固醇是硬道理 新版美国指南研究一反前版指南“他汀独尊”的态度，采用了IMPROVE-IT试验等新的非他汀药物研究证据，充分肯定了非他汀药物的临床作用。 赵水平教授认为，这实质上是对胆固醇学说认同，即他汀的心血管事件获益主要来自降低胆固醇，而非药物多效性。以临床研究较为深入、安全性较高的他汀药物（如试验数据较多的普伐他汀）为基础，联合其他非他汀类药物，大幅降低患者胆固醇从而获得心血管事件获益的治疗方案，将成为今后降脂治疗的必然趋势。 |
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