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OT使用感觉统合理论介入自闭症“无效”？！！吃瓜群众都惊呆了！！......那我们就一起在知识的太平洋里，找找证据吧！ 使用艾尔斯感觉统合（ASI）进行作业治疗的疗效：系统综述 Schaaf,R.C.,Dumont,R.L.,Arbesman,M.,&May-Benson,T.A.(2018).Efficacy of occupational therapy using Ayres https:///10.5014/ajot.2018.028431 Implications for Occupational Therapy Practice作业治疗实践的意义 回顾结果表明： · 本综述支持对患有自闭症的儿童进行ASI干预。 · GAS是ASI干预的有力、敏感和有意义的结果。 · 最好的证据是关注对父母和家庭有意义的功能和参与领域的结果，这些领域通常涉及游戏、睡眠、ADL和社会参与等方面的表现或参与。 · ASI干预，无论是在研究或临床实践中进行，都需要遵循干预忠实性原则。 Conclusion结论 本系统综述发现支持ASI介入治疗ASD儿童的证据正在增多。而且越来越多对ASI干预的研究使用了保真度测量和可复制的干预方案来达到循证实践的标准。  强有力的证据支持ASI干预能有效改善自闭症儿童的功能和参与的个体化目标，该结果由GAS测量所得。  中度的证据支持使用ASI来减少自闭症患者的行为习惯，减少照顾者对自闭症儿童在社交技能和自我照顾方面提供的帮助。  没有足够的证据支持与游戏、感觉-运动、知觉、认知和语言技能相关的结果变化。 这些贡献有助于促进为患有感觉处理困难的自闭症儿童提供干预措施的最佳实践，并提高参与结果。本次回顾的结果强调了使用系统化的过程和敏感而有意义的结果测量方法来评估儿童的表现和参与日常活动和日常活动的重要性。对额外人群的持续研究应包括手动干预方案，以证实ASI干预对本综述中未提及的人群的有效性。 文献回顾 Introduction介绍 发生率：在美国，约5%-16%的儿童在感觉讯息处理和感觉统合上存在困难，导致了他们参与日常生活活动存在困难，残障儿童(如ASD)感觉加工问题的发生率估计为56%-70%，相对正常儿童要高得多。 干预措施：ASI干预包涵了个性化定制的感觉-运动活动，把之代入到适度挑战性的游戏当中，以促进适应性反应和培养功能性技能，从而为参与作业打下基础。 有效性：超过95%的儿科作业治疗师在临床中使用ASI。尽管在临床实践中高度报道了ASI的使用，但对于其有效性的证据仍存在困惑。文献支持了感觉讯息处理和感觉统合上与ADLs表现困难之间的关系，如睡觉、穿衣、吃饭、玩游戏、参加休闲和学校相关活动。尽管有证据支持特定的治疗方法以解决感觉困难及其对ADL的影响，但仍需要更多的证据。 May-Benson和Koomar之前的一项系统性综述研究了1972年至2007年间进行的27项研究，旨在调查感觉统合方法的有效性。 研究结果表明：感觉统合干预可能有助于改善个体化目标的结果；阅读和相关技能；感觉-运动技能和运动计划；社会化、行为调节和注意力，但需要更多的研究来支持感觉统合的有效性。 现有文献中存在另外的困惑 研究没有提供足够的信息来说明干预是否遵循感觉整合干预的原则，使这一回顾受到了限制。 感觉统合术语使用的不一致和多样性，许多感觉统合的干预措施其实并不符合ASI的原则。 它不是为满足参与者的特定治疗需求而量身定做的。 许多研究没有使用可复制的干预方案，无法进一步证实。 研究中使用的结果测量方法缺乏足够的敏感性。 只有3项研究测量了干预的真实性，而有2项研究以不代表ASI原则的方式实施了干预。 因此，本次系统性回顾的目的是 利用2007年至2015年5月发表的研究，回顾有关ASI干预的文献，并特别关注ASI改善儿童功能和参与日常活动的证据。根据世卫组织(2001)的说法，功能指的是所有身体功能、活动和参与，而参与被定义为参与生活状况。 Method方法 当前回顾的方法和搜索词与2010年的回顾相同(见Arbesman & Lieberman, 2010)，并添加了与人群和干预类型相关的其他搜索词，以确保最大限度地覆盖到每个问题，例如 ■笨拙的儿童综合征；发育协调障碍；发育性呼吸困难；精细运动缺陷；严重运动缺陷 ■学习障碍；非语言学习障碍；调节障碍，感觉统合功能障碍；感觉调节障碍 ■感觉模块-运动功能障碍；感觉运动障碍；感觉加工障碍；艾尔斯感觉统合，感觉运动-统合，感觉统合 搜索的数据库和网站 MEDLINE、PsycINFO、CINAHL、ERIC和OTseeker以及Cochrane系统性回顾数据库。 入选标准 文章出现在2007年至2015年5月用英语发布的同行评审的科学文献中。 干预方法遵循ASI的原则。 参与者是在处理和整合感觉方面存在困难的儿童和青少年，有相应领域的评估记录。 注意：来自演讲和会议记录的数据，以及非同行评审的研究文献和论文，都被排除在外。包含Ⅰ级、Ⅱ级和III级证据的研究均被纳入，提供Ⅳ级证据的研究则只纳入使用多个单病例ABA系列的文章。 每个数据库的初始搜索结果如下：MEDLINE,3255;CINAHL,2642;ERIC,2465;PsycINFO,1319;OTseeker,1500;Cochrane数据库,438,共11619篇引文和摘要。另外9篇引文来自其他来源。其中，从最初的检索中删除了205个重复的参考文献。EBP方法顾问根据标题和摘要删除了另外11319个不相关的引文。本文作者(两名博士级作业治疗大学教师和一名博士级作业治疗学生)对剩余的104篇摘要进行了入选标准筛选，并在摘要的基础上删除了82篇参考文献。两位教员对被排除的文章意见一致。由相同的作者检索并回顾了22篇潜在文章的全文版本，以便根据预先确定的入选和排除标准进行最终采纳。17篇文章被排除在外的原因如下：4篇文章不是干预研究，1篇是V级案例研究，11篇没有使用ASI干预，1篇使用ASI干预，但没有通过评估处理和整合感觉的问题来选择参与者。搜索策略的系统回顾和Meta分析流程图的首选报告项目见图1。  图格式来自'系统回顾和Meta分析的首选报告项目: PRISMA声明.' D. Moher、A. Liberati、J. Tetzlaff & D. G. Altman;PRISMA Group, 2009, PLoS Medicine, 6(6),e1000097. https:///10.1371/journal.pmed.1000097 共有5篇文章符合入选标准，并被纳入最终评审：3项Ⅰ级研究、1项III级研究和1项Ⅳ级研究。所有文章都是以ASD儿童为参与者。对文章的质量(科学严谨和缺失误差)和证据水平进行了回顾，然后使用证据表总结文章的方法和发现(补充表2，在线提供)。证据表的质量控制由AOTA循证实践项目方法顾问和工作人员提供。使用Higgins等人(2011)描述的方法评估每项研究的误差风险。研究结果的证据依据是美国预防医学工作组(2016)的指导方针。 强有力证据：良好研究的一致结果，通常至少2个随机对照试验(RCT) 中度证据：1个随机对照试验或2个或2个以上的证据水平较低的研究，在良好研究中发现一些不一致的结果，也导致了中度证据的指定 证据有限：研究很少，现有研究中存在缺陷，个别研究中发现的一些不一致 混合证据：某一特定类别的研究结果不一致 证据不足：研究的数量和质量太有限，无法明确分类 Results结果 Study Characteristics & Findings 研究特点和研究结果 Dunbar, Carr-Hertel, Lieberman, Perez, and Ricks(2012)报道了一项比较疗效的RCT （n=7;治疗组3例，综合组4例;平均年龄[M]分别为4.5岁和4.4岁） ASI 综合教室 (具有感觉活动) 一名参与者因疾病无法完成研究，被排除在分析之外。治疗组使用ASI进行作业治疗，虽然他们没有使用ASI忠实度测量(ASIFM)，但他们确实描述了ASI的核心组成部分。综合教室(对照组)也有基于教室的感觉活动。作者报告说，根据RKPPS,两组儿童的游戏技能都有所提高。尽管综合课堂组的得分更高，但这一组在预试中得分更高。 Pfeiffer等对37名受试者，比较疗效的RCT (ASI组20名，精细运动治疗组17名;平均年龄[M]为8.8岁) ASI 精细运动治疗组 这两种治疗都由作业治疗师实施。精细运动组专注于手工艺、绘画和写作活动，ASI组的干预符合ASI原则，并通过使用ASIFM得到证实。作者报告说ASI在目标实现量上取得了显著的更高的收益(GAS;Kiresuk &Sherman,1968年;Mailloux等人,2007年)家长F(1,34)=4.87,p<><0.01, es="">ASI组的孤独症行为明显低于精细运动组(SRS;Constantino& Gruber,2005;p<.05)。对于能够在后测完成快速神经筛选测验(qnst-ii;mutti,martin, string,&spalding,=""> Schaaf等(2014)对32名受试者 (ASI组17人，对照组15人;平均年龄[M]为4.8岁) ASI 对照组 对照组接受常规护理，干预组接受遵循ASI原则的手动方案，该方案经ASIFM确认。作者报道ASI组在GAS的得分明显高于常规护理组，t(23)=-3.23,p.=.003,ES=1.2。ASI组在PEDI的自我照顾护理者援助(p=.008)和社会功能照顾者援助(p=.039)分量表上要求的自我护理活动和社会功能方面的帮助显著减少。尽管ASI组在测试后的变化得分较高，但在PEDI的儿童社会功能和自我护理功能技能的表现上没有显着性差异。同样，尽管ASI组在测试后的孤独症行为较少，用PDDBI(Cohen,Schmidt-Lackner, Romanczyk,&Sudhalter,2003)测量的孤独症行为没有显著差异。 Iwanaga et'al.(2014)对20名参与者(ASI组8人，团体治疗组12人)的临床资料进行回顾性分析，平均年龄[M]为4.73岁和4.69岁 ASI 团体治疗组 将ASI与团体治疗组进行比较。干预没有使用人工化或保真度测量，但描述了ASI的核心原则。作者用JMAP(Tsuchida,Sato, Yamada,Matsushita,1989)反映了ASI(p=.012)和团体治疗组(p=.015)的总体感觉和运动功能的明显改善。ASI组在JMAP基础指数(感觉加工和姿势技能;第5.035页)、协调指数(精细和总运动技能;第5.012页)、非语言索引(知觉技能;第5.018页)和复合指数(运动计划和排序技能;第5.018页)上表现出更好的功能。与团体治疗组相比，ASI组在总分(p=.005)、协调指数(p=.008)、非言语指数(p=.016)和复杂指数(p=.034)上均有较大提高。 Preis和McKenna(2014年)报告了一项针对ASI疗程的单受试者ABA设计研究，共有4名参与者 (平均年龄[M]为4.7岁) 如右图所示 ASI受试者 ABA设计研究 干预没有使用人工化的方法或保真度测量，但是遵循了ASI干预的原则。作者报告说，儿童1在自发性(p=.023)、平均话语长度(p=.028)和参与性(p=.002)方面的提高有显著的统计学意义。儿童2只在平均话语长度的改善上有统计学意义(p=.05)。在ASI条件下，儿童3的平均言语长度最长，参与度在ASI干预后得分最高，但差异无统计学意义。儿童4在统计学上也没有显著差异，但与儿童3一样，他在ASI条件下的平均发言时长最高，在后ASI条件下的自发性和参与度得分最高。 Outcome Measures 测量结果的方法 本综述中的研究使用了多种功能和参与的测量方法，以及影响这些领域的潜在因素或损害。3篇中的2篇Ⅰ级研究 (Pfeiffer et al., 2011; Schaaf et al., 2014) 使用GAS来检验以家长定立的目标作为干预结果。这些目标是家长认为对他们孩子重要的功能性和参与度领域，例如日常习惯的参与、用餐时间、学习或社交活动 (Schaaf et al., 2015)。Pfeiffer et al. (2011) 还评定了一些关于患者因素的结果，这些因素在功能层面或残障层面上支持或阻碍患者的参与度，例如感觉统合、社交技巧、自闭行为、神经系统软体征，以及家长通过标准化量表汇报的适应性行为。 家长报告用的标准化量表包括 a SPM(Parham & Ecker, 2007) b SRS c QNST-II d VABS(Sparrow, Cicchetti & Balla, 2005) Schaaf et al（2014）使用PEDI来评估由家长报告的患者技能表现，并使用PDDBI来评估自闭行为的严重程度。Dunbar et al. (2012) 则使用RKPPS来评估游戏技能的发育水平，以及精细和粗大运动功能。Iwanaga et al. (2014) 通过JMAP评估孩子的认知能力、语言能力和感觉运动能力。最后，Preis and McKenna (2014) 在干预前后收集语言样本，用以分析语言的自发性、平均语句长度和与他人接触的情况。 Risk of Bias 误差风险 根据Higgins等人(2011)的标准评估了5项被纳入的研究的误差风险。具体数据见表1。总的来说，由于缺乏随机序列生成和分组隐匿而导致了误差风险是混合的，并且在其它研究中通常也不清楚。因为缺少对参与者实施盲法而产生的实施误差也通常不清楚，两项研究，Dunbar等(2012)和Preis and Mckenna(2014)没有实施盲法。Schaaf等(2014)认为家长不会对这些干预视而不见，Pfeiffer等(2011)也报告说通过前后测发现对参与者和有关人员实施的盲法风险较低。由于缺乏对结果评估进行盲法，测量误差也是混合的，有三项研究(Dunbar et al., 2012; Pfeiffer et al., 2011; Schaaf et al., 2014)报告误差风险低，两项研究(Iwanaga et al., 2014; Preis & Mckenna, 2014)报告高误差风险。所有研究中长远结果数据缺失较少。除Preis和Mckenna(2014)的尚不清楚之外，所有研究的选择性报告误差风险均较低。
2个I级研究报告的随机序列生成偏差的风险较低(Pfeiffer et al., 2011; Schaaf et al., 2014)，且对于Schaaf等(2014)的I级研究的分组隐匿的风险也较低。 Discussion讨论 这一系统性的回顾在感觉统合干预的回顾中是独一无二的，因为它仅包括最近的研究，而这些研究解决了先前研究存在的问题，即适当地评估参与者的感觉-运动需求、个性化定制干预，或使用充分遵循ASI核心概念的干预。两项研究(Pfeiffer et al.,2011; Schaaf et al.,2014)使用ASIFM来确保依从性。其他3项研究(Dunbar et al.,2012;Iwanaga et al.,2014;Preis &McKenna,2014)是在ASIFM向公众开放之前进行的，但他们详细描述了对原则的遵守情况。 5项研究中有2项(Pfeiffer et al.,2011;Schaaf et al.,2014)采用了手动方案，因此在未来研究中有机会重复这些干预措施。这2项设计良好的使用ASI的干预研究，具有较低的误差风险，且显示出积极的结果，这提供了越来越多的证据支持ASI干预对自闭症儿童改善功能和参与的个体化目标的效果，即GAS的测量结果。 许多研究被排除在回顾之外，因为它们缺乏对所测试干预措施的充分描述，很少有研究采用人工化或保真度措施。使用人工化方案提供了复制研究方案的机会，并保证干预措施和结果的可靠性和可推广性。ASI的手册化方案现在可用于指导临床医生和研究人员，未来的研究可以使用该方案来检查这种干预(Schaaf和Mailloux,2015年)。此外，在研究中使用ASIFM(Parham等人，2011年)对于确保研究人员在将来为ASI开发证据时遵守所述的干预原则非常重要。 本综述所包括的研究的一个重要进展是衡量对家庭有意义的结果，以及衡量国际功能、残疾和健康分类(ICF;世卫组织，2001)的功能和参与水平的变化。康复研究的当代实践建议使用对临床重要变化敏感且对客户及其家庭有意义的结果工具。GAS在Pfeiffer等人(2011)和Schaaf等人(2014)的研究中被使用,对自闭症儿童而言是有效和可靠的结果测量方法，并对家庭所关注的事情敏感高，(mailloux等人，2007)，能够测量功能和参与的结果(Kiresuk、Smith和Cardillo,2014)。先前的研究表明，父母希望通过ASI干预为孩子改善以下方面：自我调节能力、社会参与、技能表现和感知能力(Cohn、Kramer、Schub和Maybenson,2014年)。为了符合这一趋势，本综述中的研究在许多以上提及的领域中都提供了测量结果。 先前对感统干预的研究主要集中在基于技能的结果上，如改善感统处理、运动表现、学习技能和心理教育技能(May Benson和Koomar，2010年)。重要的是，本综述中的研究不仅包括这些基于技能的结果，而且还评估了与参与日常活动有关的结果指标。该方法符合ICF框架(世卫组织，2001年)和作业治疗实践框架：领域和过程(第3版;AOTA，2014年)，以及干预研究的当前趋势(Melnyk和Morrison Beedy，2012年)。 通过利用特定的结果指标，既处理基本因素(如感觉和运动因素)又关注日常活动参与的指标，研究人员和治疗师能够评估这些因素之间的联系，从而评估ASI干预在处理基本因素时的效用,因为基本因素就是功能和参与的基础。 在Ayres(1972、1979、2005)的早期工作中，阐述了考虑可能影响活动和参与的感觉-运动因素的重要性。她的目的是证明有必要评估参与日常活动的感觉-运动基础，并在适当时设计治疗方案来解决这些问题。研究包括在这篇综述中，同时将ASI的这些原则嵌入到干预措施中，同时采用了关于结果测量的当代思维。因此，它们不仅为未来的研究提供了范例，而且为将ASI纳入作业治疗实践领域提供了强有力的平台。 Limitations局限性 与之前的综述相比，检验ASI干预研究质量较之前有了很大的提高。两项低误差风险的研究，为使用GAS测量ASD儿童个体化功能目标提供了有力证据(Pfeiffer等，2011;Schaaf等，2014)。然而，本综述仍然存在缺点，需要在未来加以解决。 变更样本所属人群 增加样本量 使用额外的结果指标
订立一系列通用的结果测量方法 通读文献，我们有话要说： ASI的重点是大方向的能力改变，这需要时间来呈现，但如以小范围的技能，如手功能等来讨论的话会不容易看到效果，所以不能以此来说ASI无效。
翻译：潘雪、李晓彤、周娅、李慧丹、李海能、杨雪 总编：潘雪、李晓彤、周娅 微信编辑：潘雪 审核：李骐任 |
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文献赏析
