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胡大一 著名心血管专家 著名心血管病专家、医学教育家，中国控烟协会会长。国家卫生计生委健康教育首席专家，国家重点学科心血管内科负责人。主要研究领域为心血管疾病临床诊治及预防、康复。是2013感动中国十大年度人物、名医胡佩兰之子。 有的病人，35岁第一次放支架，放完就把所有药物都停了，没有人提醒他应该怎么做。10年过去了，他又在同样的位置出现了血栓，医生赶紧又加上支架抢救回来。如此循环，我们很多人不是在“等待发病”，就是在“等待复发”。 我做心血管病医生已经四十几年了。刚做医生的那些年，全年见到的心肌梗死病人可能也就四五十个，而且绝大多数是老年人。可是做了十几二十年之后，我发现手里的病人变得越来越年轻。 自己的技术好了，科技发展了，但病人怎么好像越治越“糟”了呢？现在好多医生，最大的成就感是来自于用支架把病人的血管打开，挽救一个个濒临死亡的生命。 1、我母亲说，做医生是一项需要情感投入的事业有的病人，35岁第一次放支架，放完就把所有药物都停了，没有人提醒他应该怎么做。10年过去了，他又在同样的位置出现了血栓，医生赶紧又加上支架抢救回来。如此循环，我们很多人不是在“等待发病”，就是在“等待复发”。 那么，让我们再看看芬兰这个国家。芬兰有一位帕斯卡医生，也是做心血管病的。上世纪70年代，帕斯卡医生不做临床，而转去做了预防。 他选择了芬兰一个心血管病发病率最高的省份做示范并推广至全国。通过改变自然和社会环境，影响并改变人们的行为方式，11年后，芬兰的冠心病死亡率下降80%，总死亡率下降50%。 我们看到，预防，绝不是乌托邦，是可以做到的。 我们做医生的成就感，不应该仅仅来自于今天抢救了多少病人，而是我能够在怎样的程度上减少公众的发病几率。 我曾亲身经历了SARS（非典）。大家知道，那时一个家庭里如果有一人染病，可能所有人都会遭殃。不仅如此，他有没有到过其他城市，接触过什么人，可能都特别关键。 所以，疾病不单单是某个病灶、病毒的问题，还是个社会问题。你可能会说这是个个例，那么我们今天运动减少、城市污染、生活压力、垃圾食品……是不是都和心脏病、糖尿病甚至癌症相关呢？而且发病机制更是复杂。 我母亲（注：2013感动中国十大年度人物、著名医生胡佩兰）曾经说过，做医生是一项需要情感投入的行业。 什么意思呢？治病要看病情，还要看心情，要和他唠唠家常，他的什么事都要知道一点，久而久之，病人就变成了朋友。我建议年轻的医生都要学一点心理学，一方面有助于交流；另一方面，心理症状有的时候会表现在躯体上。 2、医学最核心的有三个问题现在医学的提法很多，循证医学、精准医学、转化医学…… 但我觉得这个行业最核心的有三个问题，第一个是价值体系，第二是医学的目的，第三是社会责任感。 一名医生对某个决策的价值判断来自于他对病人的同理心和责任心。希波克拉底说，“不要在病人身上做得过多”，要学会明智地选择，优化治疗方案。看到一位病人已经七八十岁了，虽然有心血管病，但毫无症状，你觉得他真的需要做支架吗？ 一个医生走向成熟的标志，是他知道什么时候应该“喊停” ——你在手术中打开胸腔，啊，似乎和预想得完全不一样，短暂时间内找不到对的答案。这个时候，你是否宁愿承认自己的失败，关上胸腔，以免造成不能挽回的后果呢？ 没错，医学的最高目标是“救死扶伤”。但现实是，我们只是“有时在治愈”。 从小，大家笃信的是知识可以改变命运。但使用知识的地方要对，不要孤注一掷地放在疾病的最后阶段，反而应该通过研究，获得某种疾病的致病证据，写成指南来培训医生。 同时，把这样的健康知识传播开来，群防群治。只有公众参与到自己的健康管理中来，才能把知识转化成行为，把知识转化成提高公众健康的力量。 现在，我们的整个医疗体系是一个被动式、碎片化、断裂的医疗服务链，医院和医生的执业模式是坐堂行医，等着病人来，而且很多来的人已经是病程的中后期了，这个阶段往往更需要很大的经济投入，而且每次病情的复发，疗效都会更差。 世界卫生组织曾指出，当前医学所经历的迷失，有时不在于手段，而在于目的。 所以我想再强调一遍预防的重要性。 近几年，我们常说医疗机会的公平性、健康权益的公平性。怎样才能真正做到公平？控烟，治污，为公众作健康宣讲……让所有公民都能享有疾病预防的环境。而在这个过程中，政府和相关机构理应承担主要的牵头作用，但这并不意味着，医生就可以免责。 我自己做了几十年的健康教育。其实，真正做好健康教育是非常深的学问，你得懂科学，还得能把科学说得很通俗、有趣味、有实效，而且要处处坚守公益。 年轻医生要有这样的观念，就是要为健康服务业出力，要有建设“健康4S店”的意识。 什么意思呢？像对待车一样地对待公众。没有生病、没有具体需求的时候，要能实施个性化的服务，根据每个人分析他的社会行为方式，提供运动、饮食等建议，让他们少得病，晚得病。 对已经患病的人群，要追踪管理，帮助他康复，并且预防复发。这样一个主动服务的“健康4S店”，还要能培养教育患者的家属，发挥他们自我管理健康的主动性和能力。 3、对于医学，结果最重要我常常觉得，做很多事，只有懂得背后的哲学道理才能成事，医学更是如此。比如共性和个性，事物之间存在的普遍联系等，这些都是最朴素的哲学思想。 你看，我们在学校读的医书都是共性的，但在实际中，老百姓来看病可都是个性的，每个人都不一样。有的人发病在胸部，有的在咽喉，有的还会跑到腹部。此外我们在门诊，病人来来往往，我们常常只能根据第一面来进行诊断。 但疾病之复杂，初次印象和描述很容易片面，所以我们要经过长期的追踪，有时要长达3年、5年甚至更久以后，才能看出病情发生了哪些变化，变化的规律是什么。正因为忽视了随访和追踪，我们曾经出现过很多误诊。比如患者出现胸疼、呼吸困难，就一定是左心衰竭，或者心绞痛吗？这是有待商榷的。 我想说的是，对很多学科来说，结果相对于过程更重要。而对于医学，结果很重要。 但作为医生要想提高医术，必须还要重视过程。很多医生曾医治过许多病人，但全都只是量的积累，没有质的飞越，这说明他并不善于观察和联想。 医学有一个很重要的特点，就是它会出现很多的综合征，即一个人症状上会有很多表现，但实际是由某一个特定疾病引起的。 但是，也许碍于科技的发展，也许是一些别的因素产生了干扰，你在某个时间点就是查不出确切的病因。比如我们现在说的预激综合征，它是医学团队经过了几十年的病例追踪和调研，从开始的联想到推测再到证实，现在已经能做到对其进行无创开刀治疗了。 因此，做临床医生，不要死读书，要像个侦察员一样，依靠实践，敢于联想。遇到病例，不要熟视无睹，要留下资料勤于回访，捕捉细节。 4、从“手中无剑，心中无剑”到“手中有剑，心中有剑”最后，我想借用“华山论剑”的桥段，和大家分享一下我一路走来的感想。 我记得自己刚从医学院毕业时的状态，可以用“手中无剑，心中无剑”来形容。那时候，医疗超声不会做，腔镜不会做，技术方面乏善可陈；而对科研、对创新、对医学的理解也都几乎是空白的。 后来，会看病了，也掌握了很多技术；但是学术思想方面还是很弱，所以叫“手中有剑，心中无剑”。 第三个阶段呢，不但技术上越来越得心应手，也有更多的时间去做学术和创新，这时是“手中有剑，心中有剑”。而最近这些年，我产生了很多对医学的反思，想我们现代医学未来该怎么发展、怎样创新；反而手上对具体的开刀、用药有了节制。所以，这可以叫“手中无剑，心中有剑”。 或许到未来，我还会再进入另外一个境界，皓月当空，风平浪静，即“手中无剑，心中无剑”。但对于所有的年轻人来说，前面几个阶段能够有担当，肯努力，才能抵达最后海阔天空的境地。我祝福大家。 【延伸阅读】 胡大一：我为中国医学痛心 当今医学教育和医疗服务机制与模式出了根本性问题，不痛定思痛，从源头和根子上解决问题，贻误的将是一代代医生…… 首都医科大学友谊医院的李铁一老师是我国影像学界的一支“定海神针”！我早闻其名，并一直心存敬佩。但真正知其医德医术之高，今年（注：2014年）始有切身体会。 1、是肿瘤？还是炎症？我的一位亲属在某名牌医院做常规年度体检，肺部CT示有阴影，门诊专家的建议是：肺部肿瘤不能除外，可考虑：1、半年后复查；2、活检；3、手术探查。 患者与家属极为焦虑，提心吊胆，夜不能眠，几近精神崩溃。 自觉无力去选择而求助于我。我首先想到的是李铁一老师。李教授仔细问病史和症状，再认真读片后，明确告诉患者，阴影不是肿瘤，而是炎症。患者与家属立刻释然，安心愉快而归。 2013年下半年我的一位朋友患了肺癌，发现已是晚期，自己也去另一所名牌医院做肺部CT检查，也发现肺部有阴影。他托我联系影像与呼吸两科主任进行会诊，结论为肺癌可能性不大，半年后复查。会诊专家档次和会诊规格是足够高，这位患者朋友只有多声感谢，我也以为事已办妥。 可患者的妻子给我的研究生打电话，说丈夫与她心里很不踏实，“可能性不大”、“半年后复查”让人放心不下，又难以启齿再托我帮忙。只好“曲线救国”，让研究生告知我此事。我立刻能理解患者与家属心中疑团，之后又去见“定海神针”。李教授看患者与片子后，明确说：不是肺癌，半年后不必再做肺CT了。 2、李铁一老师教诲：不能只看影像片子，不关注患病的人春节前，我去看望李老，表示敬意和谢意。第一次面对面与他谈话，时间15分钟，他说我听，句句点中当今医学教育和医疗体制的弊端。 李老讲到，他毕业分到影像专业，经过一段工作，总感觉只做影像学心里不很踏实。于是李老花了大量时间把影像学结果与病理检查一一对照，影像诊断水平有所提高，但仍有很多困惑。之后下决心花多年功夫，扎根临床，把影像与临床紧密结合，问题豁然开朗。 “不能只看影像片子，不关注患病的人。影像要与临床结合，为临床服务。”“影像—病理—临床”三结合的勤学苦练，成就了“定海神针”。 这就是钢铁是怎样炼成的。 当年北大医院检验科主任王淑娟教授的血液学临床功底非常深，读骨髓片始终和临床医生一同讨论。心电图室的王寅时大夫看到心电图变化，立即与临床医生沟通。 今日已不大可能出现李老这样的定海神针了，临床也难出张孝骞、王叔咸、邓家栋…… 本硕博连读，培养的年青医生很快进入一个狭窄领域，坐井观天，瞎子摸象，结果就是搞影像不懂病理和临床，临床医生只能读影像检验报告来诊病。 李铁一教授特别强调，医生是责任活，把责任和压力担在自己身上，有把握的事不说模棱两可的话。现在临床医生一是没有李老的扎实功底，二是担心举证倒置和医闹，说话尽可能留有余地，宁可说其可能有，别说无事，宁肯往重说，规避责任，留有余地。 李铁一教授对我说，你推广的介入射频技术本身是好技术，但现在很多医院过度了。已经明确诊断肺癌的人，还给人家做了7个支架？！过度医疗很严重！ 3、今天医生最缺的是什么课？邵老：医德课次日，去看望心血管临床的“定海神针”，北大医院93岁高龄的邵耕教授。邵教授语重心长问我：“胡大夫，你觉得今天医生最缺的是什么课？”我问邵老：“您说呢？”他回答：“医德课！” 邵教授拿出了两本已翻旧的书，这两本书是协和医院心内科方全和朱文玲教授主编，分别是《全身性疾病的心血管问题》和《心血管少见疑难病例集》。书的首页上，有邵教授亲笔写的字迹，“邵耕，购于王府井书店，2013.7.8”。 我真的很感动，93岁老专家还去书店购专业书。我不知道有多少中青年专家还会如此？邵老说，这两本书对他非常有用，这是当今最时髦、最流行的名目繁多指南中根本找不到的内容。一种世界极罕见的以心肌明显肥厚为特征的罕见病，协和总结了23例，然而自己工作多年的医院从未诊断过1例，这就是差距。 当今钢铁之所以炼不成，症结在于医学教育和医疗服务机制与模式出了根本性问题，不痛定思痛，从源头和根子上解决问题，贻误的将是一代代医生…… 本文来源：文化与健康、中华心血管杂志 |
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