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李汉城等以62例标准大骨瓣减压术后额颞顶区颅骨缺损患者作为研究对象，根据不同手术方式分为颞肌外组与颞肌下组，每组31例。颞肌下组采取颞肌下颅骨修补术进行治疗，颞肌外组采取颞肌外颅骨修补术进行治疗。比较两组的手术时间及术后并发症发生情况。结果颞肌外组的手术时间为(2.67±0.59) h，与颞肌下组的手术时间(2.89±0.47)h比较，差异无统计学意义(P>0.05)。颞肌下组皮下积液、咀嚼受限发生率分别为6.45%、0，均低于颞肌外组的25.81 % 、16.13%，差异均具有统计学意义(P<0.05)。两组切口感染、脑膜或脑损伤、脑内血肿、癫痫发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。 传统的颅骨修补术为颞肌下与颞肌外两种手术方法。诸多学者选择行颞肌外修补方式，认为手术操作简单，手术时间短，术中正常组织损伤少。但研究表明颞肌外、颞肌下手术时间无特异性差异。其原因在于：颞肌外颅骨修补方式，只在帽状腱膜与颞肌间进行分离，操作比较简单，同时没有剥离颞肌，术中出血少。颞肌下修补，主要是分离颞肌会增加手术时间和术中的出血，但随着手术器械不断进步和应用，尤其在广泛使用双极电凝的情况下，止血变得较为容易，另外手术人员操作的娴熟，使得颞肌下组织分离的时间大为缩短。长时间的临床随访发现，颞肌外颅骨修补术有一定的缺陷。因此种手术方式术后可因颞肌卡压造成疼痛及咀嚼受限。其原因在于：在下颌运动中，颞肌负责提下颌向上，起主要作用的是前部肌束，也就是位于翼颞窝处，因此长期卡压会导致咬合力下降。颞肌的卡压相应的也会使患者出现疼痛和咀嚼受限的问题。另外，早期患者的咀嚼会造成颞肌在钛网下缘反复摩擦，引起充血水肿、无菌性炎症发生，后因长期压迫导致颞肌萎缩，外观上出现不对称情况。采用颞肌下修补则避免了颞肌的卡压，且术中将颞肌扇形缝合于钛网上保持恒定有效的张力，对颞肌萎缩影响小，保证了美观和咬合力。皮下积液是颅骨修补术后最常见的并发症。皮下积液发生主要与修补材料的组织相容性，术后硬膜外腔的引流是否通畅有密切关系。颞肌下组将硬脑膜完全暴露，对积液的引流优于颞肌外组。同时剥离的颞肌对积液也有吸收作用，可有效减少积液的形成。临床中常使用颞肌贴覆脑组织治疗硬膜下积液，并取得良好效果，与此是同一道理。 REF：李汉城，杨克，吴植念，等.标准大骨瓣减压术后颞肌下与颞肌外颅骨修补术的临床比较[J].中国实用医药，2018(11). 图1 刘玉河等报道了改良数字化钛网塑形行颞肌外巨大颅骨缺损修补术的经验（图2），病例选择标准：额颞顶部巨大颅骨缺损，贴近颅底，最小宽度10 cm 以上；缺损时间半年以上；缺损塌陷明显，卧位24 h 亦不能完全平复；术区无皮肤感染及明显瘢痕；无头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压症状。共报道60例。 患者入院后均行64排螺旋CT扫描，以连续扫描方式进行全头颅容积扫描，扫描层厚0．625 mm，轴状位数据重建，层厚≤2.0mm。重建所需数据以DICOM格式导出存盘，采用计算机数控成型机重建颅骨缺损形态，颞肌及颅骨进行一体化重建。对于单侧颅骨缺损患者，通过镜像复制功能自动提取得到曲面数据。对于双侧颅骨缺损患者，采用分别提取双侧头皮组织弧度的方法来获取数据，获得一个近似于颅骨的对称曲面，再通过移动节点、调整曲面弧度等使其接近原始颅骨弧面.塑形钛网边缘跨越骨窗外缘1cm，但颅底侧颞肌瓣入骨窗处裁剪掉宽3cm空隙，使得颅底侧钛网边缘在骨窗边缘内侧2cm。 常规全麻，沿原手术疤痕切开皮瓣，首先在帽状腱膜层剥离，到达颞肌覆盖处，从颞肌筋膜与颞肌之间剥离，把修补材料放在颞筋膜下和颞肌外。颞筋膜与颞肌之间解剖层次清晰，结构疏松，无主要血管神经分布，分离此层颞肌相对保持完整，不会对颞肌与颞肌下脑组织之间的侧枝循环产生破坏。且颞肌筋膜为人体内最坚忍的筋膜之一，放在修补钛网外可有效保护裹压钛网下缘，患者无明显异物触摸感，无需解剖颞浅筋膜和面神经额支。剥离颞肌筋膜不到达颅底骨窗边缘，在距离2cm处终止剥离。改良塑形钛网颅底侧裁减掉宽3cm空隙，将塑形钛网无压力覆盖于骨窗，曲度适宜，在颅底侧建立钛网下颞肌附着点，以7号丝线将颞肌悬吊固定于钛网边缘上，从颞肌瓣两侧显露较厚质颅骨，开始上螺钉固定，间隔距离4cm。将颞肌、颞肌筋膜分段悬吊固定于钛网，钛网外侧留置引流管另戳口引出，皮瓣复位分两层缝合。手术操作时间大大缩短，平均用时(56±5) min；出血减少，单侧手术出血量约(65±12)mL。 额颞顶部巨大颅骨缺损，易出现不同程度的颅骨缺损综合征表现，分析原因：由于体位及大气压的作用，骨窗头皮塌陷明显，皮层受压移位，尤其早期未能修补者，脑组织缺血甚至出现梗塞、脑萎缩;颅内压不稳定，站卧位波动较大;颅腔容积变化大，引起血流动力学的变化，影响脑脊液的产生、循环和吸收，甚至出现脑积水;心理因素影响，对颅骨缺损有恐惧感；巨大颅骨缺损边缘常到达眉弓、额骨颧突等骨性突起的无毛发区，容易造成缺损区域颜面和五官变形，影响患者美观；脑缺血、缺氧时细胞色素C氧化酶(CO)活性下降，CO是细胞呼吸链终端酶，与迟发性神经损伤关系密切，能引起神经元缺失或出现相应的行为学改变，很多减压手术硬脑膜敞开，颞肌直接贴附在皮层表面，与皮层粘连并建立血液循环，因此修补术保留颞肌瓣与皮层之间的血供具有临床意义。本组病例缺损时间均超过6个月，缺损最小直径10cm以上，骨窗头皮塌陷明显，存在不同程度的肌皮瓣与大脑皮层粘连，平卧24h以上，塌陷亦难以平复。部分病例骨窗下脑组织出现缺血及梗塞软化灶，或者头皮下囊肿、不同程度脑萎缩。所以本组病例分离皮瓣较为困难，若强行剥离颞肌，势必造成颞肌及皮层损伤;颅底侧骨窗骨质菲薄，位置低，无法固定螺钉，为完整保留颞肌瓣提供了前提条件。由于以上种种原因，本组病例选择颞肌外修补术。若颅骨缺损合并脑积水，最好不要同期做分流手术，因为容易出现皮下积液，有报道发生率达60.1%，从而影响钛网内外组织生长融合。数字化三维成型钛网个体化设计，量身裁衣，能与骨窗大小弧度匹配，术中基本无需对钛网再塑型，术后外形美观，钛钉使用明显减少。钛网下缘距颧弓2～3cm，预留颞肌通过钛网下的空间，防止了颞肌嵌钝损伤，且保留了颞肌瓣与皮层之间的血供;通过数字化塑性，修补时钛网无压力覆盖于颞肌表面，曲度适宜，无反翘卡压;颞肌筋膜裹压钛网下缘，外观无膨隆，触摸无明显异物感;由于颞肌填充，钛网下无残腔；网孔密集，有利于肉芽组织贯穿生长，颞肌、颞肌筋膜悬吊固定于钛网，骨窗、颞肌筋膜及钛网成为一体，颞肌收缩时只能牵拉附着点钛网，不存在钛网头皮慢性切割伤;钛网厚度小曲度匹配，分两层缝合头皮，无张力，未发生头皮破溃、钛网外漏等情况；术中无需再裁剪塑形，缩短手术时间，降低医生劳动强度;避免了剥离颞肌，大大减少了术中出血，未发生皮瓣下积液、硬膜下或脑内血肿；颞肌和硬脑膜层无剥离损伤，对皮层影响小，对于皮层及颞肌瓣之间建立的血循环无影响，无新诱发的癫痫发作。术后塌陷恢复，皮瓣对皮层压迫解除，改善了皮层血供，患者智力、肢体活动明显改善。
REF：刘玉河，陈超，付茂武，等.改良数字化钛网塑形颞肌外巨大颅骨缺损修补术探讨[J].中华神经外科疾病研究杂志，2018(3). 比较颞肌外与颞肌下两种不同颅骨成形术式的疗效。计算机检索Pub Med 、Medline、EMbase等英文数据库及中国知网、万方、维普等中文数据库，收集对比颞肌下与颞肌外两种颅骨成形术疗效的研究，使用RevMan5.3软件对相关数据进行Meta分析。结果共纳入11篇相关研究共726例，其中颞肌外组367例，颞肌下组359例。Meta分析结果显示：两种术式术后癫痫发生率、脑内血肿发生率无统计学差异（P>0.05）；颞肌外组手术时间、术中出血少于颞肌下组（P<0.05），而术后咀嚼受限发生率及外观异常发生率大于颞肌下组（P<0.05）。结论：颞肌外颅骨成形术较颞肌下成形术的手术时间及术中出血较少，但术后易发生咀嚼受限及外观异常。 REF：丁伟龙，王向宇，王晓东.颞肌外与颞肌下颅骨成形术疗效的Meta分析[J].中国临床神经外科杂志，2018(2).4． 图3 |
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、图2
