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男，44岁，反复腰痛9个月，加重伴双膝关节疼痛1周。 图1:左侧甲状腺后方见椭圆形肿块影，境界清，约3.3cm×2.5cm×3.8cm，T1WI及T2WI上均呈稍高信号，信号欠均匀；压脂相上呈较高信号；压脂增强病灶显著强化，强化程度高于正常甲状腺强化程度，强化稍欠均匀，其内可见线状、点状更高信号影。肿块与左侧甲状腺关系密切，紧密相贴，左侧甲状腺受压向前推移改变。左侧颈总动脉向外轻度推移改变。 甲状腺真假包膜之间刀柄分离胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，发现肿瘤与周围组织粘连，位于左侧甲状腺区中下极，约3cm×3.5cm，质地偏硬，边界欠清晰，包膜不完整，与气管、食管粘连，部分延伸至食管气管深面。 肿瘤呈梁状、岛状及片状结构，间质富于胶原纤维束分隔，瘤细胞核卵圆形，少数有核仁或核沟，部分区域核分裂象易见，未见明确坏死灶。肿瘤与周围甲状腺组织分界欠清，局部浸润外周肌肉内生长。结果：甲状旁腺腺癌，WHOⅢ级。 甲状旁腺癌为WHOⅢ级，是一种少见的内分泌恶性肿瘤，占原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）的0.1%~5%，但近年Montenegro等报道为6.1%，好发于44~54岁，发病无明显性别差异。甲状旁腺癌病因不明，生物学行为多样，恶性程度有很大差异。早期临床症状不典型，90%以上表现为甲状旁腺功能亢进症状，可出现全身表现如恶心、呕吐、腹胀、心律失常、烦渴、多尿等非特异症状，晚期可出现高血钙症、骨损害、肾损害、颈部肿块、胰腺炎、消化性溃疡等，无功能型不到10%。术前准确的定位诊断直接关系的手术的成功，甲状旁腺癌的术前及术中诊断都非常困难，国内学者提出5条甲状旁腺癌诊断标准：①原发性甲状旁腺功能亢进症表现显著；②血甲状旁腺激素高于正常2~4倍，血钙>3.2mmol/L；③颈部触诊或B超检查发现有肿块；④术中发现肿块与周围组织粘连；⑤病理见核分裂现象，或侵犯包膜、血管，或有颈部淋巴结转移。国外文献认为颈部扪及肿块合并PHPT均应怀疑甲状旁腺癌。组织学检查见较厚的纤维包膜和（或）纤维组织深入肿瘤内形成小梁，肿瘤细胞极不规则，细胞核存在有丝分裂，血管、包膜侵犯是甲状旁腺癌最多见的病理特征，往往到晚期才有淋巴结转移。甲状旁腺癌影像表现无特异性，CT和MRI检查有助于定位诊断，可显示肿瘤形态、大小、强化特点及与周围组织关系。近年来，99-Tc-MIBI甲状旁腺显像检查日益受到重视，其敏感性可达95%。 ①甲状腺癌：甲状腺癌为最常见的甲状腺恶性肿瘤，病理上分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌和未分化癌。以乳头状癌最常见，滤泡状腺癌和髓样癌较少见，未分化癌最少见。甲状腺癌在MR上呈不规则肿块，T1加权呈均匀或不均匀低信号，T2加权呈不均匀高信号（图2），肿瘤囊变者T1加权为低信号，T2加权呈高信号，增强扫描表现为肿瘤呈不均匀强化，周围淋巴结转移表现为环状或不规则强化结节影。②甲状腺腺瘤：甲状腺腺瘤包膜完整，形态多呈类圆形、边界清晰，MRI信号:腺瘤内可有出血、坏死及囊变，信号不均匀，增强扫描肿瘤囊变区周围完整的强化环，其病理学基础为肿瘤纤维包膜外被压迫萎缩的有完好血供的正常甲状腺组织（图3）。③甲状旁腺腺瘤:发生部位同甲状旁腺腺癌，影像学表现无特异性，即使术中亦很难区分两者，后者若发生淋巴结转移或邻近侵犯时可有助鉴别（图4）。 图2甲状腺癌（鉴别诊断） A. T1WI横断面；B. T2WI横断面 图3甲状腺腺瘤（鉴别诊断） A. T1WI横断面；B. T1WI增强横断面 图4甲状旁腺腺瘤CT增强横断面（鉴别诊断） |
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