3.1 肝门板的显露方法 肝门板是手术时从肝外进入肝内的重要解剖结构，尤其是在肝切除手术的入肝血流阻断或处理过程中，常以此为标志或边界，来显露肝门部的管道结构。Couinaud提出了3种与肝门板及Glisson蒂有关的肝门结构显露或入路方法（图2）：筋膜内入路（intrafascial approach），经肝外（或内）筋膜外入路（exhepatic or intrahepatic extrafascial approach） 和筋膜外经肝裂入路（extrafascial and transfissural approach）。筋膜内入路即经典的肝门解剖法，是在切肝前首先切开肝十二指肠韧带甚至肝门板或Glisson鞘，精细解剖肝门部结构，将要切除肝叶或段所属的肝动脉和门静脉分支分别予以阻断或切断 ［7］，故亦可称为Glisson蒂（鞘）内解剖法（图3），由于相关文献较多本文不做重点介绍。后两种即将肝门板结构连同其内Glisson鞘包绕的门管三联一并处理，均属于 Glisson鞘外肝蒂解剖法［8］，而开展该方法应以掌握下降肝门板技术为前提。
3.1.1 下降肝门板技术 由Hepp和Couinaud教授于20世纪50年代中后期首先描述提出，即在肝S4的脏面后缘，切开Glisson鞘附着于门板处的薄层浆膜，通过向上抬高肝S4，即可以用血管钳或组织剪刀紧贴肝脏侧轻轻向下分离，经肝门板后方于肝蒂下缘探出血管钳或剪刀头，在几乎没有阻力的情况下将肝门板与肝实质分离，于肝外显示出左、右肝管的汇合处，即所谓下降肝门板技术，或肝门板分离技术［2，4］。该技术开展初期的主要风险是容易损伤门静脉至方叶下缘或尾叶血管的小分支导致出血。要点是：术者在操作前需确认肝门板周围的解剖关系，尽量在直视下结扎、切断其细小血管分支后再行操作，动作务必轻柔，切勿分破肝门板进入Glisson鞘内，以免损伤门管三联结构而引起大出血或胆管损伤等严重后果。
下降分离肝门板可更好地显露肝门结构，暴露左右肝管汇合处，有助于高位胆管狭窄的整形手术，并在肝尾状叶手术时保护第一肝门。也有助于解剖左侧、右侧肝蒂行半侧入肝血流阻断或控制。左肝管的肝外段在肝S4下方有很长的行程，显露较容易；而右肝管的肝外段或其二级分支在肝外比较短，显露较困难。如果存在肝段萎缩/肥大引起的解剖畸形，肝门很深并向上移位，向外侧旋转等情况，可同时打开胆囊窝最深的部分和脐裂，这样可以降低操作危险，更好地显露胆管汇合处以及右肝管，不需要进行大块肝切除。
3.1.2 Glisson鞘外肝蒂解剖法
3.1.2.1 经肝外筋膜外入路 1985 年， Couinaud［9］首先报道采用 Glisson 鞘肝蒂解剖法行左半肝切除。1986 年和1990年日本学者 Takasaki （高崎健）先后以日文与英文系统总结了Glisson 鞘肝蒂解剖法在各种肝切除术中的应用［10-11］。1992 年肝蒂解剖逐步进入肝内，从而开启解剖性肝（叶）段切除的序幕。1998 年和2007年 Takasaki 进一步报告总结了肝蒂解剖法的理论基础、具体操作方法、并发症和病人预后等临床详细资料与经验［12-13］，为该技术的推广应用奠定了坚实基础。该技术尤其在左（右）半肝、右前叶、右后叶的解剖性切除上有重要价值（图4）。近年随着腹腔镜肝切除技术的逐步发展，腹腔镜下行肝外 Glisson 鞘外分离半肝血流阻断技术已有较多报道［14］，在一些肝脏外科中心已向肝叶（段）的肝蒂阻断技术推进，并可与开放手术相媲美。另需要指出的是Makuuchi等［15］所创立的解剖性肝段切除是在超声引导下，经门静脉分支注射美兰来确认切除范围，可达到目标肝段的精准切除，严格地讲，此技术有别于肝蒂解剖法，但也可以看作是该技术的发展与进步。
3.1.2.2 经肝内筋膜外入路 该方法最初是由Couinaud（1957年）提出，后由Ton That Tung（1979年）继续改进。整体解剖肝外肝蒂，在胆囊床的肝脏上作一切口，在肝蒂上方分叉处作钝性解剖，绕过肝外肝蒂，从尾状突处穿出，控制右侧肝蒂。为了控制左侧肝蒂，在肝门前方的肝脏上作一横切口，穿过左侧肝蒂的上方和后方，从背裂的左侧穿出；或者在胆囊切除后，在肝中界面（主裂）入路，劈开肝脏，直至胆管汇合处，显露肝门板结构［2］。1989年Galperin等［16］报道采用切割闭合器施行集束切断、结扎的方法，行经肝内Glisson鞘外分离肝蒂的肝切除术。由于肝门区空间狭小影响器械操作，应尽可能预先结扎、切断下腔静脉与尾状叶间的肝短静脉，以避免撕裂出血。此后有学者相继提出不同的路径行肝蒂分离技术，如肝内后径路行鞘外肝蒂分离法［17］、肝门板上方分离肝内肝蒂法［18］，以及前径路鞘外分离右肝蒂法等［19］。采取先切开 Glisson 鞘外前后或两侧部分肝实质，建立肝内隧道，再用吊带阻断或直接用血管切割闭合器夹闭切断，主要适合于左、右半肝的切除，不适宜行肝部分切除术。而且该方法须先切开部分肝实质，在分离过程中可能造成一定的出血。我国肝切除病人大多有较为严重的肝硬化背景，肝门区常有一些曲张的静脉，或者肝脏炎症、充血水肿较重，更易出血且难以控制。因此，采用经肝内筋膜外入路分离肝蒂技术时需要特别慎重。
3.1.2.3 经肝裂筋膜外入路 在肝脏的脏面，H沟左边前方的脐裂中有肝圆韧带走行，并与脐裂中的门静脉左支相连。此韧带的深面为门静脉左支的矢状部与囊部，左肝胆管位于门静脉上后方，而动脉位于门静脉下方。切开H沟前方的肝桥，沿肝圆韧带左侧与肝实质的间隙进行解剖，可以于筋膜（脐静脉板）外分离出肝S2与S3的Glisson鞘肝蒂。而沿肝圆韧带右侧解剖，亦可于鞘外分离出S4的肝蒂，在解剖性S4肝切除或肝中叶切除术中意义较大。术前影像学检查与3D构建对了解该入路的可行性有重要价值（图5）。
3.2 肝门板在肝胆外科手术中的应用
3.2.1 肝切除术的入肝血流阻断或处理 通过联合应用肝门板下降技术与Glisson鞘外肝蒂解剖阻断技术，将拟切除半肝、肝叶（或段）的肝蒂结扎、切断，以肝脏缺血线为标志（或附加经门静脉支注射美蓝行目标肝叶或段染色），再参考肝静脉走行，可完成解剖性肝脏切除术。近年来尤其与吲哚菁绿（ICG）荧光染色技术相结合，使得解剖性肝切除更趋完美、精准。但需要指出的是手术过程中必须根据肝脏切除部位及范围、不同个体的解剖难易程度、肝硬化情况等灵活应用，甚至往往需要多个方法包括Glisson鞘内解剖法联合使用［7，20-21］。
值得一提的是经肝门板半肝血流阻断技术，主要是通过降低肝门板来实现，无须分别游离肝动脉、门静脉及肝管左右分支，且克服了 Pringle 法须阻断两侧入肝血流易致肝脏缺血再灌注损伤的缺点，是较为合理的血流阻断方式，临床上应用较多（图6）。除了半肝切除手术外，也适合于肝硬化、肝脏储备功能欠佳病人的部分肝切除。
3.2.2 肝方叶切除手术 解剖学上肝门H沟的前缘由肝方叶后缘构成，后缘由肝尾状叶构成。当肝方叶肿瘤或者肝门部胆管手术需要充分显露肝Ⅰ、Ⅱ级胆管，拟切除肝方叶时，由于肝门板与肝方叶实质间具有明显的界线, 可沿肝门板表面钝性剥离, 将肝方叶边缘推开，使得切除或胆肠吻合过程变得更为容易，同时具有保护肝门部重要结构的作用［22］（图7）。
3.2.3 围肝门恶性肿瘤的手术 围肝门恶性肿瘤，主要包括肝门部胆管癌、侵犯肝门的胆囊癌和侵犯肝门的肝癌（如胆管细胞癌、肝细胞癌、转移性肝癌）等，尤其胆道系统肿瘤侵袭性强、病理生理复杂、生物学行为多样和术前评估困难，再加上胆道的解剖变异较多等特点，导致R0根治性切除率低、围手术期并发症发生率与病死率高、预后差。有专家提出以精准外科理念为指导，以肝门解剖与暴露为核心、以三维数字医学影像评估技术为手段，通过由肝外向肝门和由肝内向肝门顺逆结合的肝门解剖路径；完全敞开肝门后充分显露病灶与肝动脉和门静脉之间的关系，从而制定合理的个体化手术方案的治疗总策略。而该策略的实施关键是需要合理可行的手术路径以确保肿瘤整块切除、获得阴性切缘，并避免医源性肿瘤播散［23］。手术过程均离不开包括肝门板降低、肝中裂劈开（通过半肝切除）和肝方叶切除等肝门板显露技术。单独尾状叶或联合尾状叶切除亦须以肝门板为标志，沿其下缘向后上解剖可找到尾状叶 “蒂 ”，直视下予以结扎、切断，达到保护肝门部结构之目的。因此，以肝门板为标志的肝门部解剖有助于确保肝门区恶性肿瘤手术路径能够在安全、可控的状况下推进，并能可靠地离断每支胆管，最大程度地达到胆管切缘的阴性；并能精确判断和安全处理受侵的肝动脉与门静脉，在不触碰肿瘤的前提下最大限度地完成R0根治性切除。
3.2.4 肝胆管结石手术 肝胆管结石的特点是结石沿肝内胆管树呈区段分布，因此其最有效的治疗方式为规则性肝段切除与肝叶切除。但肝胆管结石通常存在着胆管的狭窄和扩张、肝叶的萎缩及肥厚，导致胆管的走向变异。基于萎缩肝叶边界的肝切除术往往无法全部切除病变胆管，而遵循Couinaud肝段划分方法的肝切除术，理论上可以完整切除病变胆管。但在实际应用中，采用术中B超定位肝内血管并以之为基础划定切线，在肝胆管结石病肝中并不能完全代表病变胆管的分布，尤其是切肝进入肝实质后很难分辨切除界面，容易出现病变胆管的遗漏或者胆管切缘不能到达狭窄的根部，从而导致结石的残留或者术后胆汁漏的发生。而通过降低肝门板和Glisson蒂解剖法的“Glisson蒂横断式肝切除术”，采用基于区段肝蒂的肝切除术，在切肝前首先分离显露病肝的肝蒂，于肝蒂的根部切断，向胆管的远端方向顺行切除所在肝段，可将所有病变胆管的属支全部切除，减少胆管结石残留的发生率［24］。
3.2.5 高位胆管损伤性狭窄修复术 高位胆管损伤性狭窄修复手术的难点主要是如何在狭小的肝门部解剖出损伤狭窄段以上的正常胆管结构。下降肝门板技术可以有效降低肝门结构特别是左右肝管汇合部，使得手术视野的显露更加充分，狭窄修复更加安全有效。该技术适用于 Bismuth Ⅲ、Ⅳ和 Ⅴ型的高位胆管损伤。Bismuth Ⅲ型胆管狭窄实施修复时，应先降低左侧肝门板 ，经左肝管前方打开后行胆肠吻合。在门静脉矢状部的右侧缘紧贴肝方叶脏面向深部进行逆行解剖是相对容易的手术入路，可充分显露左肝管达二级分支。Bismuth Ⅳ型胆管损伤修复常需解剖至肝门横沟的两侧顶点，充分降低肝门板后彻底切除肝门部狭窄的胆管，左、右肝管整形在一起或分别行胆肠吻合。如果胆管汇合位置较高或肝门部解剖困难，可先沿肝正中裂劈开，从肝脏侧敞开肝门板后显露肝外胆管［25］。如果胆管狭窄分离特别困难，或肝方叶增生阻碍肝门的解剖，使肝门结构更加深在，此时切除肝方叶或肝门横沟上方的肝组织（部分右前段肝脏），可使肝门顶部敞开，更好地暴露胆管汇合处及左肝管横部，也为胆肠吻合提供空间［2，26］。
3.2.6 腹腔镜下肝脏切除术 近年来腹腔镜下（包括机器人）肝切除术发展较为迅速，在部分肝脏外科中心其手术适应证以及肝切除术式的选择与操作流程、效果已经可与开放肝切除手术相提并论，在某些方面甚至超过了开放手术。通过手术器械的开发与合理应用，腹腔镜下下降肝门板技术以及Glisson肝蒂的解剖分离技术已成为术中控制肝脏出血以及解剖性半肝或肝叶切除的常用技术手段，并积累了较为丰富的经验。在国内外多个腹腔镜肝切除专家共识中均已得到肯定与推荐。
