318份内科用中成药说明书内容调查分析

318份内科用中成药说明书内容调查分析

吴琳1,孟淑华2

1.咸阳市中心医院药学部,陕西 咸阳 712000; 2.陕西交通职业技术学院卫生所,陕西 西安 710018)

药品说明书是指导安全､合理使用药品的法定依据,它包含着药品安全性､有效性的重要数据､结论和信息,其规范程度与医疗质量密切相关｡笔者通过对西安市零售药店销售的内科用中成药说明书进行调查分析,以了解其内容的规范性,为进一步完善中成药说明书提供参考｡

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资料与方法

1.1资料来源

以现行药品批准文号“国药准字Z”为准,收集西安市零售药店销售的内科用112种中成药的不同剂型､规格､厂家的318份说明书,其中包含国家基本药物84种249份说明书(78.3%)｡按剂型分类,涉及丸剂137份,颗粒剂53份,片剂50份,胶囊剂29份,注射剂23份,合剂9份,酊剂7份,糖浆剂7份,散剂2份,酒剂1份｡按功效分类,清热剂68份,扶正剂65份,解表剂56份,化痰､止咳､平喘剂29份,祛瘀剂16份,理气剂16份,安神剂12份,温里剂12份,治风剂11份,祛湿剂10份,开窍剂8份,固涩剂4份,消导剂4份,泻下剂3份,止血剂3份,调脂剂1份｡

1.2方法

根据国家食品药品监督管理总局官网发布的《中药､天然药物处方药说明书撰写指导原则》(国食药监注〔2006〕283号)(以下简称《指导原则》)､《中成药非处方药说明书规范细则》(国食药监注〔2006〕540号),对所收集的318份中成药说明书进行分类统计,内容涵盖药品名称､成分､性状､功能主治､规格､用法用量､不良反应､禁忌､注意事项､孕妇及哺乳期妇女用药､儿童用药､老年用药､药物相互作用､临床试验､药理毒理､药代动力学､贮藏､包装､有效期､执行标准､批准文号､生产企业｡

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结果

2.1项目标示

对318份中成药药品说明书中22项内容进行归纳,统计标示量和标示率,详见表1｡

2.2部分项目内容

本次调查的318份中成药说明书中国家要求必须标注的项目标示率较高,不要求必须标注的项目标示率十分低,如孕妇及哺乳期妇女用药､儿童用药､老年用药､临床试验､药理毒理､药代动力学6个项目,而项目标示率高的不良反应､禁忌､注意事项及药物相互作用常表述为“尚不明确”或“尚无本品与其他药物相互作用的信息”或“如与其他药物同时使用可能会发生药物相互作用,详情请咨询医师或药师”,无实质性内容,对用药指导意义不大,详见表2｡

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讨论

3.1功能主治表述方式不规范

功能主治属于药品说明书中最重要的内容之一,是指导临床正确对证用药的依据｡此次调查的药品说明书该项标示率为100%,其中单纯中医术语表述的为181份(56.9%),单纯西医术语表述为5份(1.6%),中西医两种术语混杂表述为132份(41.5%)｡在中西医两种术语混杂表述中,有以中医证型与西医病名互参,如茵栀黄颗粒表述为“用于湿热毒邪内蕴所致急性､慢性肝炎和重症肝炎(Ⅰ型)”;有以中医术语加西医病名再加“见上述证候者”,如稳心颗粒表述为“用于气阴两虚,心脉瘀阻所致的心悸不宁,气短乏力,胸闷胸痛;室性早搏､房室早搏见上述证候者”;有的则在中医表述中夹杂着西医术语,如壮腰健肾丸的“用于肾亏腰痛,膝软无力,小便频数,风湿骨痛,神经衰弱”;还存在“功能”项用中西医术语混杂的表述,这与《指导原则》对功能要求“应根据药品的处方组成､中医药理论和临床试验结果用中医药术语规范表述”不尽一致,如银黄片功能为“清热,解毒,消炎”,其中“消炎”是西医术语,这些不规范表述方式很容易影响临床医师对中成药说明书的正确判读｡而我国目前综合医院西医医师开具中成药现象较为普遍｡一份对综合医院264名临床医师使用中成药的调查显示,临床医师经常使用中成药的占36.4%,而接受过中医药基础理论培训的仅占6.8%｡因此,完善药品说明书“功能主治”项的描述,对指导临床用药的作用尤为重要｡

3.2规格表述方法不统一

本次调查的318份中成药说明书规格存在格式不统一､表达方式多样的问题,给临床使用和患者直接购药带来困扰｡《指导原则》规定“规格表示方法一般按中国药典要求规范书写”,而2015年版《中华人民共和国药典》(以下简称《中国药典》)(一部)“凡例”并无明确规定,在《中国药典》(二部)“凡例”中对化学药制剂的规格解释为:“系指每一支､片或其他每一个单位制剂中含有主药的质量(或效价)或含量(%)或装量”｡正是由于目前缺少对“规格”项表述内容和方法的明确规定和要求,所以本次调查发现中成药说明书中规格项表述方法仍存在不统一的情况,难以提供准确全面的临床用药参考信息｡

本次调查的318份中成药说明书规格表述有以下几种方式:①以中成药的包装质量或装量标示,如麻仁润肠丸规格为每丸重6g,柴胡注射液规格为每支装2mL;②以中成药包装质量或装量附剂型信息标示,如黄连上清丸规格为水蜜丸每40丸重3g,四神片规格为每片重0.3g(薄膜衣片);③以中成药的包装质量或装量附相当于原药材质量信息标示,如复方丹参片规格为每片重0.32g(相当于饮片0.6g),蒲地蓝消炎口服液的规格为每支装10mL(相当于饮片10.01g);④以中成药包装质量或装量附主要有效成分含量标示,如清开灵片的规格为每片重0.5g(含黄芩苷20mg),血栓通注射液的规格为5mg∶175mg(三七总皂苷);⑤以片芯等质量标示,如牛黄解毒片的规格为片芯重0.27g;⑥直接以相当于原药材质量标示,如附子理中丸的规格为每8丸相当于原药材3g;⑦以处方组成中主要有效成分的含量标示,如复方黄连素片规格为每片含盐酸小檗碱30mg｡以上如此繁复规格表述形式,给临床用药带来诸多不便｡大多数的规格表述只能表示中成药的服用量,而不能与给药剂量联系起来;当联合用药时,若含有相同成分或功效类似的药品,由于剂量或效应的叠加,就可能导致药物过量或毒性协同作用的发生｡尤其对含毒性药材的中成药,医师难以知晓患者日服用剂量,如含有雄黄的牛黄解毒片,其日服剂量中所含雄黄最高量为0.3g,大于2015年版《中国药典》“雄黄”项下规定的最高日用量0.1g｡另外,对于中西药复方制剂,有的说明书对所含全部化学药成分的量都进行标示,如维C银翘片的规格为每片含维生素C49.5mg､对乙酰氨基酚105mg､马来酸氯苯那敏1.05mg,而有的说明书仅对所含部分化学药成分量进行标示,如感冒灵颗粒规格为每袋重10g(含对乙酰氨基酚0.2g),而对还含有的咖啡因和马来酸氯苯那敏并未标示含量,同时,两者的说明书对处方中所含的其他中药饮片均无信息,给临床使用带来安全隐患｡

鉴于自古以来中药多以汤剂给药,因此,应积极探索与中药汤剂剂量建立联系的中成药规格标示方式,使中成药的用量与临床用药经验衔接,给临床医师提供全面的用药剂量参考,充分体现“或遵医嘱”｡

3.3用法用量内容不完整

根据《指导原则》,中成药说明书用法用量包括用法和用量两部分,其中用法应明确､详细列出该药品的临床使用方法,具体包括给药途径､给药方式､给药时间､药引等｡但在本次调查的318份中成药说明书中仅有极少说明书能将用法内容详细列出,如在“用法用量”项下有明确给药时间的说明书只有22份,如地奥心血康胶囊用法用量的内容为“口服,一次1~2粒,一日3次,饭后服用,或遵医嘱”｡但有的中成药将用法的内容列在了“注意事项”中,如玉屏风颗粒用法用量的内容为“开水冲服,一次5克,一日3次”,而在注意事项中又列出“本品宜饭前服用”,不利于患者准确地服用药物｡另外,缺少儿童用药剂量的信息,本次调查的说明书中“用法用量”项下有儿童用药量仅25份,但其中13份的标注是“儿童酌减”或“小儿酌减”,这种模糊的表述对儿童用药量指导性不大,其余12份说明书虽然按照儿童年龄的不同标示了不同使用剂量,但用量表达全部为按年龄标注,且年龄段划分不统一或覆盖不全,如小儿消积口服液标注的是“周岁以内”“一岁至二岁”“三岁至四岁”及“五岁以上”儿童用量;双黄连颗粒标注是“6个月以下”“6个月至一岁”“一岁至三岁”及“三岁以上”儿童用量;安宫牛黄丸标注是“小儿三岁以内”“四岁至六岁”｡还有的在“注意事项”中注明“儿童必须在成人监护下使用”,但“用法用量”项下并未提及儿童给药剂量,如连花清瘟胶囊｡由于儿童在用药方面具有比成人更大的复杂性和风险性,因此,应在合理区分儿童年龄段基础上建立准确的儿童剂量方法,以指导临床安全合理用药｡

3.4不良反应内容不客观

本次调查的中成药说明书不良反应项标示率为100%,但从表2可以看出,其中无实质性内容的比例较高,内容为“尚不明确”的说明书就有266份(83.6%),这与相关报道基本一致｡而其他有实质性内容的说明书中描述的不良反应内容为“偶有头晕､头痛”“轻微胃肠道反应”及“过敏反应”等,未使用“常见”“偶见”“罕见”等反映不良反应发生频率的词语｡另外,同一种药物的不良反应内容也不尽相同,如在本次调查的药品说明书中,有3家不同企业生产同种规格的柴胡注射液,其中2家的说明书“不良反应”项为“尚不明确”,而另一家的说明书“不良反应”项为“本品不良反应较少见,根据文献报道有以下情况”等内容｡这也反映出生产企业一方面对该环节不够重视,另一方面缺乏对药品不良反应的研究｡所谓“尚不明确”的说明书很可能给临床用药带来误导,产生安全隐患｡因此,为提高用药的安全性,加强说明书不良反应的监管,重视不良反应的收集,促进合理用药,是目前当务之急｡

3.5禁忌和注意事项混乱

“禁忌”应列出该药品不能应用的各种情况,表1显示禁忌项标示率为100%,但从表2结果可以看出,“禁忌”项标注“尚不明确”的为73.6%,这给使用中成药带来极大安全隐患｡在26.4%有实质性内容的禁忌项中,也无全面的标注信息,大多数说明书的内容是“孕妇禁用”“孕妇忌服”“孕妇慎用”｡中药用药禁忌包括配伍禁忌､饮食禁忌和妊娠禁忌,那么,以中药材为原料,在中医药理论指导下制成的中成药是否也应将用药禁忌全面列出,尤其“十八反”“十九畏”,而目前的中成药说明书并未很好地体现｡如含有海藻的心通口服液说明书“禁忌”项只列出“孕妇禁用”,并未对其“十八反”中“甘草反海藻”进行标注｡还有不同生产厂家生产同种药物的说明书,其“禁忌”项内容不尽相同｡如本次调查的不同厂家生产蛤蚧定喘丸的大蜜丸､水蜜丸､小蜜丸说明书,其中大蜜丸和水蜜丸“禁忌”项标注为“尚不明确”,而小蜜丸标注为“运动员慎用”｡另外,有的说明书未将禁忌与注意事项严格区分,将禁忌的内容写在注意事项中,如小活络丸说明书注意事项为“孕妇禁用”,而“禁忌”项为“尚不明确”｡《指导原则》对药品说明书“注意事项”的规定是应列出使用该药必须注意的问题,与“禁忌”项是不同的｡若将禁忌的内容放在注意事项中,容易使临床医师忽略,可能造成不良后果｡

3.6特殊人群用药信息缺失

特殊人群如孕妇及哺乳期妇女､儿童､老人有其各自的生理特点,孕妇及哺乳期妇女为特殊生理时期,要考虑胎盘屏障及乳汁分泌的因素,以免对胎儿及婴幼儿造成不良影响｡儿童由于器官发育尚不成熟,药物在其体内的吸收､分布､代谢和排泄与成人有较大差异｡老人随年龄的增长,肝脏和肾脏对药物代谢功能减退,药物易在体内蓄积｡在本次调查的318份中成药说明书中,均无孕妇及哺乳期妇女用药､儿童用药､老年用药3项,即使有提及特殊人群的内容,也仅在“用法用量”项注明儿童用药剂量,“注意事项”或“禁忌”中注明孕妇禁用､忌用或慎用等,这些内容尚存在信息不实的问题,如含有孕妇禁用成分朱砂的天王补心丹在说明书中无禁忌标注,而补肾益脑丸在说明书“禁忌”项却标注为孕妇忌服,牛黄清心丸含有孕妇禁用成分麝香,而说明书在“注意事项”中标注为慎用｡这些问题的存在,无形中增大了不良反应发生的隐患｡

3.7药物相互作用不明确

本次调查的中成药说明书中有“药物相互作用”项标注的为221份(69.5%),其中214份标注无实质性内容,根据《指导原则》和《中成药非处方药说明书规范细则》要求,对未进行药物相互作用研究的,注射剂和非处方药分别表述为“尚无本品与其他药物相互作用的信息”和“如与其他药物同时使用可能会发生药物相互作用,详情请咨询医师或药师”;仅有7份说明书“药物相互作用”项有实质性内容,但其内容却过于简单｡实际上,中成药与其他药物相互影响药效的报道很多,如麻黄碱会兴奋心肌β受体､加强心肌收缩力,可使强心药的作用增强,毒性增加,易致心率失常及心衰等毒性反应,同时麻黄碱也有兴奋α受体和收缩周围血管的作用,使降压药作用减弱､疗效降低,因此含有麻黄碱的中药不可与强心药､降压药联用,但在含有麻黄的通宣理肺颗粒药品说明书中并无标注｡又如痰热清注射液能抑制西罗莫司的代谢,使其生物利用度升高,双黄连注射液能显著增加阿奇霉素药物消除半衰期､血药浓度-时间曲线下面积､表观分布容积,显著降低血浆清除率,丹红注射液与华法林联用后可使华法林代谢减慢,抗凝作用增强,但这些品种的药品说明书“药物相互作用”项均标示为“尚无本品与其他药物相互作用的信息”,使“咨询医师或药师”流于形式｡因此,加强对中成药特别是中药注射剂药物相互作用的实验研究并对说明书及时修改,对保障患者用药安全尤为重要｡

版权声明：本文来源于《中国中医药信息杂志》2019,26(1)。中药大品种联盟（BBTCML）编校发布。编辑：远志。转载请标注作者及出处。

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